鄭 直， 周 磊 (公安縣人民醫(yī)院外科， 湖北 公安 434300)

膽囊結(jié)石合并其他腹部病變14例報道

鄭 直， 周 磊 (公安縣人民醫(yī)院外科， 湖北 公安 434300)

目的：探討膽囊結(jié)石腹部合并癥的診斷與治療對策。方法：回顧性調(diào)查分析我科于2007年4月至2011年12月收治的364例膽囊結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果：收治的膽囊結(jié)石患者364例中，合并其他腹部病變14例，占3.8％。其中有9例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，漏診率達(dá)64.3％。結(jié)論：對膽囊結(jié)石患者術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問病史，全面檢查，有助于診斷治療膽囊結(jié)石患者其他腹部合并癥。

膽囊結(jié)石； 腹部合并癥； 手術(shù)

我科于2007年4月至2011年12月共收治膽囊結(jié)石患者364例，經(jīng)術(shù)前檢查及外科手術(shù)后發(fā)現(xiàn)有14例患者合并其他腹部病變，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組364例膽囊結(jié)石患者中，男158例，女206例，男∶女=1∶1.3。年齡36～37歲。其中有14例合并其他腹部病變。14例中男8例，女6例。年齡41～67歲。合并癥分類為：膽囊癌1例、肝癌1例、胃癌1例、右半結(jié)腸癌1例、十二指腸潰瘍2例、胃潰瘍1例、肝囊腫2例、門靜脈高壓癥1例、巨脾癥1例、膽囊十二指腸瘺2例、慢性闌尾炎1例。

1.2臨床癥狀

14例中有4例無明顯不適，在例行體檢中發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石合并肝囊腫、合并潰瘍病。有癥狀者多為有上腹鈍痛、陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性絞痛，并伴有惡心嘔吐等。合并癌癥者有食欲減退、進(jìn)行性消瘦等。

1.3診斷

膽囊結(jié)石的診斷首選B型超聲檢查，本組病例經(jīng)1～3次B超可明確診斷，合并癥除上述體檢時在術(shù)前確診外，有1例巨脾癥在B超時已查出，其余9例均在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。

1.4治療

本組均采用手術(shù)治療。合并肝囊腫2例，采用腹腔鏡切除膽囊，肝囊腫不作處置；其他12例采用剖腹手術(shù)，其中膽囊切除+胃大部分切除術(shù)3例，膽囊切除+十二指腸道瘺口一期修補2例，膽囊切除+巨脾切除1例，膽囊切除+闌尾切除1例，膽囊切除、胃癌根治及右半結(jié)腸切除2例，單純膽囊切除1例，另2例為膽囊癌及肝癌晚期未切除膽囊及肝臟即關(guān)閉腹腔，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

1.5結(jié)果

本組14例除2例轉(zhuǎn)院外，12例住院5～26d，平均住院14d，均臨床痊愈出院。對2例合并癌癥患者術(shù)后1年隨訪，1例胃癌復(fù)發(fā)，住腫瘤醫(yī)院，另1例健在。

2 討 論

2.1腹部合并癥發(fā)生率

本組364例膽囊結(jié)石患者合并腹部病變14例，占3.84％。其中合并惡性病變4例，占1.09％，良性合并癥占2.75％。

2.2膽囊結(jié)石合并其他腹部疾患的診斷

膽囊結(jié)石若因急性疼痛或并發(fā)感染病情較為急驟入院時，醫(yī)生常常重視B超檢查及臨床表現(xiàn)，當(dāng)B超發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石后，醫(yī)生很容易滿足此診斷，而忽略患者其他的癥狀體征。加之有些疾病的臨床癥狀如胃潰瘍疼痛與膽囊結(jié)石的疼痛，有時難以區(qū)分，因此其他腹部病變術(shù)前不易確診，甚至誤診、漏診。

本組14例中術(shù)前確診5例，即2例肝囊腫，1例巨脾癥，另2例為潰瘍病在門診作過纖維胃鏡檢查確診。其他均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，如合并膽囊癌患者，均已為癌癥晚期，由于技術(shù)狀況及患者身體條件所限，與家屬商妥后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。但該2例提示我們，臨床醫(yī)生不能局限B超檢查診斷膽囊結(jié)石而忽略患者其他癥狀體征，當(dāng)年齡偏大的患者出現(xiàn)腹部腫塊、黃疸及右上腹痛三聯(lián)征時，應(yīng)當(dāng)想到膽囊癌的可能。有以下高危因素尤應(yīng)引起關(guān)注：①50歲以上的膽囊結(jié)石病人。②病史超過5年的。③直徑gt;2cm結(jié)石及充滿型結(jié)石。④膽囊喪失功能(瓷性膽囊)。⑤腹痛由間歇性變?yōu)槌掷m(xù)性。⑥膽囊壁局限性增厚。再結(jié)合進(jìn)一步檢查，如CT、MR(磁共振)，血液免疫學(xué)檢查，可能避免漏診并作出早期診斷。

本組2例合并膽囊十二指腸瘺患者術(shù)前均未作出診斷，主因是無特殊臨床癥狀及體征。筆者認(rèn)為以下幾點可作診斷參考：①膽囊結(jié)石合并膽囊炎，患者急性發(fā)作后雖有明顯的癥狀緩解，但繼而出現(xiàn)低位小腸梗阻(膽石型)。②胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)鋇劑返流入膽囊內(nèi)有氣體。③ERCP發(fā)現(xiàn)胃腸道有異樣開口，并有膽汁溢出。④術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊周圍粘連緊密且難以分離，就應(yīng)考慮存在內(nèi)瘺。

本組1例巨脾術(shù)前B超已顯示，另1例門靜脈高壓癥漏診。此2例病人均為晚期血吸蟲病患者，除B超檢查，還可作X線鋇餐、胃鏡及肝功能等檢查助診。并要仔細(xì)追問病史，生活環(huán)境是否血吸蟲病流行區(qū)域；臨床征象有否納差、營養(yǎng)不良、面色蒼黃、皮膚蜘蛛痣、“肝掌”、黃疸等，觸診有否肝脾腫大及腹水。這類病人通過全面、細(xì)致檢查，診斷并不困難。

文獻(xiàn)屢有膽石癥合并腹部其他疾病漏診時的報導(dǎo)[1]，應(yīng)引起腹部外科醫(yī)生的高度重視，特別是對惡性腫痛的漏診，給病人帶來的后果嚴(yán)重。只要思路開闊，在診斷膽囊結(jié)石癥的同時，重視追問病史、臨床癥狀、體征，生化檢查及影像檢查，就可盡量避免漏診、誤診。有條件的醫(yī)療單位對一些膽囊結(jié)石合并潰瘍、內(nèi)瘺、巨脾、闌尾炎等均可在切除膽囊時同時手術(shù)根治。

[1]黃俊軍.姚艷果，夏泓.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中漏診胃癌1例教訓(xùn)分析[J].肝膽外科雜志，2005，13(5)：400.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.02.005

R575.621

A

1673-1409(2012)02-R010-02

2011-12-10

鄭直(1973-)，男，湖北公安人，主治醫(yī)師，主要從事腹部外科臨床工作。