姚小濤

易漏診的腰椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤1例

姚小濤

腰椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤是一種較常見的疾病，由于患者早期癥狀不典型，易于漏診。漏診原因有：神經(jīng)鞘瘤引起的疼痛，早期癥狀和體征不典型；病史詢問不仔細；體格檢查不認真。

腰椎；神經(jīng)鞘瘤；漏診

1 病案摘要

患者男，29歲，以“右側(cè)腹股溝區(qū)疼痛1年余”于2011年9月1日就診我院。此前曾多次在外院就診，未能明確診斷，曾多次行右側(cè)腹股溝彩超、骨盆平片、右髖關(guān)節(jié)及腰椎正側(cè)位X片“均未見明顯異常”，予以止痛等對癥治療，癥狀無緩解?？人约按驀娞鐣r右側(cè)腹股溝區(qū)疼痛加重，伴有腰部疼痛。夜間平臥休息時疼痛加重，起床活動后疼痛可緩解。體格檢查：腰1、2棘突壓痛及叩擊痛，放射致右側(cè)腹股溝區(qū)，右側(cè)腹股溝區(qū)壓痛。腰椎及右髖關(guān)節(jié)活動受限，雙下肢余關(guān)節(jié)活動正常，會陰部及雙下肢皮膚感覺正常。雙側(cè)直腿抬高試驗（－），股神經(jīng)牽拉試驗（－），“4”字試驗（－）。雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射正常，病理征未引出。腰椎MRI示：腰1-2椎體水平椎管內(nèi)占位，考慮神經(jīng)鞘瘤。完善相關(guān)檢查后行后路腰1全椎板切除減壓+腫瘤摘除+椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后病理檢查示：腰1-2椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤伴囊性變。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)及診斷 神經(jīng)鞘瘤是最常見的椎管內(nèi)良性腫瘤，多見于30～45歲中年人，起病隱匿。神經(jīng)鞘瘤的主要臨床表現(xiàn)為疼痛，感覺異常和運動障礙。根性疼痛為神經(jīng)鞘瘤早期較為突出的癥狀，疼痛呈波動性，間歇性；為難以忍受的“脹痛”，進行性加重，活動后可緩解，臥床休息加重，具有典型的夜間痛、臥眠痛的特點[1]。感覺障礙一般自下而上發(fā)展，有別于髓內(nèi)腫瘤自上而下發(fā)展的現(xiàn)象。感覺異常多表現(xiàn)為未受外界刺激而出現(xiàn)的麻木感、束帶感、蟻走感及冷熱感。X線平片無特異性，CT掃描對椎管內(nèi)軟組織分辨率低，MRI能直接顯示腫瘤的部位、大小及脊髓受壓情況，是診斷椎管內(nèi)腫瘤直觀、有效方法，病理檢查是明確腫物性質(zhì)的金標準。

2.2 漏診原因及分析 神經(jīng)鞘瘤引起的疼痛，早期癥狀和體征不典型。本例患者早期主要癥狀為腹股溝區(qū)疼痛，在開始出現(xiàn)疼痛時，需和很多其它疾病相鑒別，臨床醫(yī)師很難通過此單一癥狀想到腰椎腫瘤的可能。

病史詢問不仔細。本例患者夜間休息癥狀加重，需起床活動以減輕癥狀。夜間疼痛的機制是休息后硬膜外靜脈充盈增加，從而導(dǎo)致局部神經(jīng)受壓加重。本例患者有典型的夜間痛，應(yīng)引起足夠的重視，考慮腫瘤的可能性。

體格檢查不認真。本例患者訴咳嗽及打噴嚏時，右側(cè)腹股溝區(qū)疼痛加重，并伴有腰痛。此時應(yīng)考慮腰椎疾患，對腰椎進行詳細的體格檢查。經(jīng)查體，腰1、2棘突壓痛及叩擊痛明顯，并放射致右側(cè)腹股溝區(qū)。

2.3 漏診預(yù)防 神經(jīng)鞘瘤的早期臨床表現(xiàn)不典型，易漏診。對多次就診未能明確診斷的病人，應(yīng)仔細詢問病史，認真體格檢查，綜合分析病史、臨床癥狀及體征，有針對性的行MRI檢查，提高早期診斷率，減少漏診的發(fā)生。

[1] 徐春華，董永亮.腰椎管腫瘤誤診為腰椎間盤突出癥1例[J].臨床軍醫(yī)雜志，2011，39⑶：449.

book=95,ebook=111

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.067

363000 福建省漳州市解放軍第175醫(yī)院廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院骨科 （姚小濤）