許玉朋

新型骨股近端內(nèi)固定系統(tǒng)治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折

許玉朋

目的 探討新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)（PFNA）治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折。方法 2007年3月～2011年3月收治成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折28例，均采用PFNA治療。結(jié)果 本組獲得隨訪25例，隨訪時間3～28個月，平均15.5個月，骨折均獲骨性愈合。結(jié)論 PFNA治療成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種較好的方法，閉合復(fù)位，固定符合生物力學(xué)，利于骨折愈合，并發(fā)癥少。

新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)PFNA；成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折

成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折在髖骨部折占有很大比例，隨著人們生活節(jié)奏的加快，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率也呈不斷上升的趨勢。目前對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，較為公認的觀點是盡可能進行手術(shù)治療。然而，雖然手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定材料都有了長足的發(fā)展，但骨折固定失敗，尤其是不穩(wěn)定性骨折，對于骨科醫(yī)生來說仍充滿挑戰(zhàn)。2007年3月～2011年3月，山東省濟寧市骨傷醫(yī)院骨三科對28例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用PFNA治療，筆者對其臨床療效進行了評價。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組28例（男12例，女16例）患者，年齡23～79歲，平均51歲。按胥少汀等標(biāo)準分類：順轉(zhuǎn)子間骨折20例，其中EvenⅠ型3例、Ⅱ型2例、ⅢA型4例、ⅢB管疾病8例，合并2型糖尿病6例，合并高血壓Ⅲ期7例、Ⅳ型3例；逆轉(zhuǎn)子間骨折8例,其中合并有心梗病史4例，肺氣腫6例，合并其它骨折2例。手術(shù)均在傷后7～10天進行。

1.2 術(shù)前準備 患者入院后即行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，3天后復(fù)查髖部平片，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整牽引重量和方向至復(fù)查滿意。同時完善相關(guān)輔助檢查，積極術(shù)前準備，相關(guān)科室會診，治療控制相關(guān)疾病，評估手術(shù)風(fēng)險。術(shù)前X線片上測量頸干角，并確定髓內(nèi)針的長度。

1.3 手術(shù)方法 患者仰臥為，采用硬膜外麻醉或全身麻醉。先于骨科牽引床上行骨折復(fù)位：健肢外展，患肢內(nèi)收10～15°，閉合復(fù)位，C型臂透視骨折對位對線良好。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪巾，切口起至大轉(zhuǎn)子頂點上方3～5cm，開始向近端延伸長約5cm，暴露大轉(zhuǎn)子尖，進針點正位是大轉(zhuǎn)子頂點，側(cè)位在大轉(zhuǎn)子前1/3，進針方向，正位應(yīng)適當(dāng)向內(nèi)偏斜（PFNA有6°外展角），側(cè)位應(yīng)稍向前（股骨干前弓）置入導(dǎo)針，C型臂透視確認，打開股骨皮質(zhì)，擴髓，通過連接螺絲將插入手柄和髓內(nèi)針緊密連接成一個整體，手動插入髓內(nèi)針，可輕微旋轉(zhuǎn)插入避免暴力敲擊，髓內(nèi)針插入的深度應(yīng)充分考慮螺旋刀片在股骨頸中的位置，安裝130°瞄準臂及鉆頭套筒，瞄準臂前傾15°，將導(dǎo)針置于股骨頸的中軸線，或稍偏下方，距關(guān)節(jié)面至少5mm，確認導(dǎo)針位置，測深，11mm空心鉆鉆孔，將螺旋刀片連接到插入器上，適當(dāng)敲擊，打入螺旋刀片，C型臂透視確認，鎖定螺旋刀片，遠端動態(tài)鎖定，擰入螺帽，留置引流條，沖洗創(chuàng)腔逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)前應(yīng)用一次頭孢呋辛1.5g，術(shù)后再應(yīng)用3次預(yù)防感染，術(shù)后5天內(nèi)給予低分子肝素預(yù)防血栓形成，1～2天后視引流量情況拔出引流管，術(shù)后兩天逐步墊高膝關(guān)節(jié)進行股四頭肌功能鍛煉，必要時加用CPM下肢功能鍛煉，根據(jù)隨訪時的X線片確定負重時間，出現(xiàn)骨折愈合跡象時開始部分負重，骨折臨床愈合后開始完全負重。

2 結(jié)果

28例患者中，除3例患者因外出打工，失去聯(lián)系，無法隨訪外，25例均獲得隨訪，時間為3～20個月。25例骨折均骨性愈合。療效評定按創(chuàng)傷髖評定標(biāo)準：優(yōu)12例，良10例，可3例，優(yōu)良率為88.46%。未發(fā)生斷釘、脫釘、鋼板松動斷裂、髖內(nèi)翻、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 PFNA的特點 PFNA是新改進的PFN系統(tǒng)，一方面繼承了原PFN的優(yōu)點，生物力學(xué)特點相同，另一方面在具體設(shè)計上有所創(chuàng)新，令固定更有效、操作更簡單。⑴相對于PFN，PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定，未鎖定的螺旋刀片敲入時自旋轉(zhuǎn)進入骨質(zhì)，對骨質(zhì)起填壓作用，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4.5～9mm)，確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，打入刀片時可明顯感覺到填壓的過程，在骨質(zhì)疏松嚴重的患者也是如此。當(dāng)?shù)镀蛉腈i定后，刀片不能旋轉(zhuǎn)，與骨質(zhì)錨合緊密，不易松動退出，PFNA依靠螺旋刀片一個部件實現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強。PFNA的螺旋刀片技術(shù)使其對骨質(zhì)的錨合力得到提高，更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，對于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折也適用，更有利于患者的早期負重。⑵其次PFNA僅需打入1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細的患者，操作簡單易行。⑶PFNA在主釘上有以下改進：①主釘設(shè)計為空心，只需一小切口，令導(dǎo)針進入髓腔后，即可順利完成后續(xù)操作，置入主釘，主釘具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進入髓腔。PFN 的主釘為實心，入釘點定位需準確，如果入釘點位置不佳，常導(dǎo)致主釘偏離髓腔中心或骨折移位，致插入困難，可導(dǎo)致手術(shù)時間延長，創(chuàng)傷加重。因此PFNA操作更簡單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則[1]。②PFN遠端只有一個鎖定孔，可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定，在經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折病例中， 由于使用垂直打入鎖定釘可能損害近端鎖定，須采用斜行打入鎖定釘，如果是高位轉(zhuǎn)子下骨折，可選擇垂直打入的動態(tài)鎖定釘。③主釘有盡可能長的尖端和凹槽設(shè)計，可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率[2]。

3.2 治療體會 PFNA對于成人轉(zhuǎn)子間骨折是一種可靠的內(nèi)固定物，可牢固的固定股骨頸和股骨頭，可防止骨折端旋轉(zhuǎn)，防止內(nèi)側(cè)缺損后骨吸收導(dǎo)致的塌陷，內(nèi)翻畸形及內(nèi)置物切出股骨頭等并發(fā)癥。PFNA突出特點是螺旋刀片的出現(xiàn)，代替螺釘[3]。螺旋刀片的特點：一個內(nèi)固定同時完成抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，尤為適合骨質(zhì)疏松患者，可以早期負重。術(shù)后X線顯示，髖內(nèi)翻的并發(fā)癥較低，切出幾率明顯下降。筆者總結(jié)進行PFNA操作的技術(shù)要點：⑴大轉(zhuǎn)子頂端進針后，擴大轉(zhuǎn)子頂端皮質(zhì)時，應(yīng)在套筒保護下，使用高速鉆，控制鉆速緩慢進入，防止骨折塊分離。⑵在打主釘時，瞄準器應(yīng)用手緩慢的打入，以避免暴力敲擊，引起骨折移位。⑶打入的主釘深度確保刀片位于股骨頸中軸偏下，以防刀片打入時費力，引起骨折移位，刀片長度要合適，避免過長。

[1] Simmerma cherRK,Ljngqv ise,Bailh,et a l.[J].in ju ry 2008,39⑻:932-939.

[2] Lenich A,mayre,RuterA,et al.Arch orthop Traam[J].Surg 2007,126⑽:206-212.

[3] 褚衛(wèi)華，陸福男，趙勝江，等. PFNA治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（28）：70-72.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.061

272107 山東省濟寧市骨傷醫(yī)院骨三科 （許玉朋）