慕海峰 彭靖 燕占甫 高乃榮

腹腔鏡膽囊切除治療急性結(jié)石性膽囊炎70例臨床分析

慕海峰 彭靖 燕占甫 高乃榮

目的 分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的效果。方法 對(duì)自2008年5月～2011年12月共70例急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 65例患者完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，5例轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后患者痊愈出院。結(jié)論 采用腹腔鏡膽囊切除治療急性結(jié)石性膽囊炎，方法安全、可行，關(guān)鍵在于把握手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，提高臨床應(yīng)用價(jià)值。

腹腔鏡；膽囊切除；結(jié)石性膽囊炎

采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎，由于存在出血多、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可能性大、并發(fā)癥復(fù)雜等問(wèn)題，被認(rèn)為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證之一。近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的不斷提高以及臨床經(jīng)驗(yàn)的廣泛積累，腹腔鏡膽囊切除治療急性結(jié)石性膽囊炎已取得一定進(jìn)展[1]。我院自2008年5月～2011年12月對(duì)70例急性結(jié)石性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），臨床效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者男28例，女42例，年齡26～69歲，中位年齡48.6歲。急性結(jié)石性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：右上腹部疼痛或者劍突下部位疼痛；腹部壓痛、反跳痛和/或肌緊張，墨菲氏征陽(yáng)性；發(fā)熱和白細(xì)胞升高；CT和B超檢查膽囊腫大，壁厚，膽囊周圍少量積液等。手術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。

1.2 手術(shù)方法 采取氣管插管全身麻醉方法。術(shù)前胃腸減壓。美式三孔法進(jìn)入腹腔，探查腹腔狀況，根據(jù)術(shù)中情況增加1～2個(gè)穿刺孔。手術(shù)均采用順行切除，鈍性游離膽囊三角區(qū)，采用膽囊三角背外側(cè)區(qū)和腹內(nèi)側(cè)區(qū)同時(shí)游離方法，顯露膽囊三角，離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈。從肝床剝離膽囊選擇在膽囊板與肝實(shí)質(zhì)間隙，手術(shù)中行膽道造影。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)選擇右側(cè)肋緣下斜切口。

2 結(jié)果

70例患者中65例腹腔鏡膽囊切除，5例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。65例患者中31例行術(shù)中膽道造影，3例手術(shù)后出現(xiàn)低流量膽漏，通常引流、保守治療后緩解。2例術(shù)后結(jié)石殘余膽總管內(nèi)行ERCP成功取石。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)5例中2例發(fā)生切口感染，經(jīng)換藥治療后好轉(zhuǎn)。70例患者均痊愈出院。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī) 日本內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)公布急性結(jié)石性膽囊炎行LC的適應(yīng)證如下：⑴輕度急性膽囊炎早期LC是理想的術(shù)式；⑵中度急性膽囊炎及早切除膽囊是理想選擇，根據(jù)術(shù)者的判斷來(lái)選擇術(shù)式。早期未能手術(shù)者也可考慮膽囊引流；⑶重度急性膽囊炎應(yīng)努力改善全身情況保護(hù)臟器功能免受損害?？梢赃x擇膽囊引流或膽囊切除，依據(jù)術(shù)者的判斷來(lái)選擇膽囊的切除方式或擇期手術(shù)[2]。

以往認(rèn)為急性膽囊炎不宜行LC[3-4]，因?yàn)檠仔詽B出、組織水腫，局部血管等解剖不清，手術(shù)操作難度增加，風(fēng)險(xiǎn)高。造成急性膽囊炎LC適應(yīng)證選擇混亂的主要原因是急性膽囊炎的定義不夠明確。目前，隨著影像學(xué)的進(jìn)步以及外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，把急性發(fā)生的腹痛當(dāng)作急診入院的必要條件，再根據(jù)發(fā)熱、白細(xì)胞增多、超聲檢查等結(jié)果認(rèn)定是急性膽囊炎病歷[5]。但是要注意到此類急性膽囊炎患者中包括了一部分有慢性膽囊炎病史而本次急性發(fā)作的患者，這些患者LC難度大，轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和并發(fā)癥發(fā)生率增高。如何在手術(shù)前加以辨認(rèn)主要是通過(guò)病史的詢問(wèn)和輔助檢查。Kw on等[6]研究應(yīng)用螺旋CT靜脈膽道造影觀察膽囊管顯影情況預(yù)測(cè)LC可行性及轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能性，結(jié)果證實(shí)膽囊管未顯影對(duì)術(shù)中廣泛粘連的診斷敏感度93%，特異性98%，準(zhǔn)確率94%，因此認(rèn)為其判斷是否為L(zhǎng)C困難病例有很高價(jià)值。

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，有關(guān)學(xué)者進(jìn)行手術(shù)時(shí)間相關(guān)RCT研究[7]，通過(guò)對(duì)入院72h時(shí)內(nèi)進(jìn)行LC的早期手術(shù)組和先行保守治療等待手術(shù)組比較[8]，在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間等方面，前者均得出較滿意結(jié)果，提示對(duì)于急性膽囊炎病例在入院72h內(nèi)行LC是最好選擇。多數(shù)急性膽囊炎患者應(yīng)進(jìn)行早期LC，包括膽囊造瘺引流在內(nèi)的保守治療明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間，因此只適于高齡者及全身狀況差的患者。

3.2 手術(shù)方法和技巧 手術(shù)戳卡位置的選擇推薦美式三孔或四孔法，根據(jù)術(shù)中情況可于左側(cè)腹部增加1或2枚。術(shù)前行胃腸減壓有利于手術(shù)野顯露，將膽囊三角區(qū)無(wú)遮擋的清楚顯露是完成手術(shù)的前提。經(jīng)劍突下操作孔應(yīng)用吸引器鈍性分離膽囊周圍粘連，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，通過(guò)操作器械傳遞而來(lái)的手感就能夠初步判斷膽囊三角區(qū)粘連的致密程度和順利游離的可能性。術(shù)中游離以鈍性為主，充分利用吸引器推、刮、吸的功能。尋找到W inslow孔和膽囊壺腹部是手術(shù)的第一步，顯露出這兩個(gè)部位后應(yīng)用把持鉗向腹側(cè)方展開(kāi)膽囊壺腹就能顯露出Rouviere溝，它是膽囊床背側(cè)部肝實(shí)質(zhì)的切跡，覆蓋有漿膜的右后葉Glisson系統(tǒng)在此走行。從劍突下操作孔伸入操作鉗面向Rouv iere溝畫(huà)一直線，次線稱Rouviere線。膽總管、肝總管及肝動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)多在次線背側(cè)，在次線腹側(cè)游離即能最大程度減少副損傷。游離膽囊三角采用以膽囊壺腹為中心的內(nèi)外結(jié)合游離，首先由膽囊三角背外側(cè)入手，多數(shù)情況下經(jīng)此處分離就能顯露膽囊管。如遇到困難或三管結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清則轉(zhuǎn)向膽囊壺腹內(nèi)側(cè)游離膽囊三角區(qū)內(nèi)側(cè)區(qū)，并且在膽囊壺腹背側(cè)將兩區(qū)打通，此時(shí)多可顯露出膽囊動(dòng)脈和膽囊管。沒(méi)有必要強(qiáng)求骨骼化三管。如遇到膽囊壺腹部與三管粘連緊密無(wú)法清楚分離，此時(shí)可以離斷膽囊壺腹部，在殘余膽囊腔內(nèi)找到并縫扎膽囊管開(kāi)口，電灼參與膽囊黏膜層。手術(shù)中剝離時(shí)小血管出血可以電刀精確止血，但在無(wú)法辨認(rèn)出血點(diǎn)時(shí)，尤其是在Rouviere線背側(cè)的出血點(diǎn)，切忌盲目電凝止血?？梢詻_洗和使用紗布蘸血后尋找出血點(diǎn)，或者使用分離鉗集束夾持施壓，多數(shù)出血可以控制。離斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管后從肝床剝離膽囊，由于膽囊壁多有炎癥、水腫，很難找到膽囊壁與膽囊板的間隙，此時(shí)可以在膽囊壺腹部背側(cè)切斷肝門板與膽囊板連接處，在膽囊板與肝實(shí)質(zhì)之間剝離膽囊，方便、快捷而且出血不多。

3.3 術(shù)中膽道造影的應(yīng)用 術(shù)中膽道造影在急性膽囊炎LC中的應(yīng)用各家說(shuō)法不一，由于炎癥、水腫的粘連等因素存在，游離膽囊管尤其是將其骨骼化較困難，這樣給術(shù)中經(jīng)膽囊管置入造影管帶來(lái)一定的困難，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。筆者認(rèn)為這樣做還是很有必要的。⑴急性膽囊炎患者膽囊內(nèi)小結(jié)石偏多，手術(shù)游離困難時(shí)多數(shù)術(shù)者會(huì)采用逆行切除，在未阻斷膽囊管情況下逆行剝離、推擠可能會(huì)將結(jié)石推入膽囊壺腹或膽囊管，甚或膽總管內(nèi)，造成術(shù)后結(jié)石殘留。⑵在急性炎癥期，位于正常位置的膽管結(jié)構(gòu)可能由于水腫粘連偏離原來(lái)的位置，解剖變異的結(jié)構(gòu)更不易發(fā)現(xiàn)。若術(shù)中游離膽囊三角時(shí)發(fā)現(xiàn)異常管道組織，膽道造影能夠很大程度減少副損傷。

3.4 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 在很多手術(shù)醫(yī)生心目中LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹即標(biāo)志手術(shù)失敗，基于此種觀念，往往是在LC進(jìn)行到十分困難時(shí)，甚至已經(jīng)高度懷疑或發(fā)現(xiàn)副損傷時(shí)才中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，不但增加了患者的痛苦，也給自己帶來(lái)很大的壓力。實(shí)際上，LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是手術(shù)安全的保障。目前認(rèn)為，膽囊壁增厚大于0.5cm；血清膽紅素升高；發(fā)作時(shí)間大于72h；右上腹肌緊張伴肝區(qū)叩擊痛是急性膽囊炎LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素。具備此類表現(xiàn)的患者術(shù)前需做好開(kāi)腹準(zhǔn)備，并適當(dāng)放寬中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的指征。

手術(shù)中應(yīng)對(duì)鏡下所見(jiàn)綜合判斷，出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)立即主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[9]。⑴膽囊三角區(qū)呈冰凍狀致密粘連，無(wú)法辨認(rèn)；⑵膽囊包裹性粘連，尤其在合并肝硬化患者；⑶膽囊三角區(qū)出血不止，不能清晰顯露出血部位；⑷膽囊及膽管結(jié)構(gòu)變異無(wú)法確定；⑸明確存在其他臟器副損傷，而且鏡下不能處理；⑹手術(shù)區(qū)域發(fā)現(xiàn)膽汁滲漏卻不能確定來(lái)源；⑺術(shù)者應(yīng)該對(duì)自己手術(shù)技能與經(jīng)驗(yàn)有正確的判斷，寧“右”勿“左”。

總之，對(duì)于急性膽囊炎患者把握好手術(shù)指征，掌握正確的手術(shù)方法，正確的判斷和把握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)機(jī)，是可以采用LC治療的。

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O bjective To analyze the effect of laparoscopic cholecystectomy in treatment of acute cholecystitis. Methods Clinical data of 70 cases of acute cholecystitis in our hospital from May 2008 to December 2011 were analyzed. Results 65 patients completed laparoscopic cholecystectomy and was discharged after 5 patients transfer open cases. Conc lusion Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis, the method is safe, feasible, the key is to grasp the best time of the surgery, improve the clinical value.

Laparoscopy; Cholecystectomy; Cholecystitis

book=78,ebook=34

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.055

211100 南京同仁醫(yī)院普通外科 （慕海峰 彭靖 燕占甫高乃榮）