潘留勇

肝左葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石14例臨床療效觀察

潘留勇

目的 觀察肝左葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效。方法 選取2007年3月～2008年12月間本院收治的14例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者并對其實施左肝外葉切除術(shù)。結(jié)果 14例患者均成功進(jìn)行了肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)大出血以及死亡病例。術(shù)后對患者行T管造影或B超檢查，有2例患者存在殘留結(jié)石，經(jīng)再次手術(shù)均治愈出院。術(shù)后對患者進(jìn)行12個月～8年的隨訪，12例患者治療效果良好（優(yōu)良率達(dá)到85.7%）。結(jié)論 由于肝內(nèi)膽管結(jié)石的病變分布呈現(xiàn)節(jié)段性特點，且極易引起病變周圍的肝組織常出現(xiàn)萎縮和纖維化。在臨床行肝左葉切除術(shù)時需根據(jù)患者病情采用不同的手術(shù)措施，進(jìn)而達(dá)到良好的治療效果。

肝左葉切除術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石

目前，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制仍沒有明確觀點，因而對于肝內(nèi)膽管結(jié)石只能采取必要的預(yù)防措施以及一些藥物治療，但是療效不佳。手術(shù)治療，因其操作較為復(fù)雜，而且術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率以及再手術(shù)率，因而嚴(yán)重影響了肝膽道外科手術(shù)的開展。近幾年來隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，尤其是內(nèi)窺鏡外科技術(shù)獲得突破性發(fā)展，極大地促進(jìn)了臨床行肝內(nèi)膽管結(jié)石外科手術(shù)的發(fā)展[1]。筆者在2007年3月～2008年12月間本院收治的14例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者實施左肝外葉切除術(shù)，其臨床療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年3月～2008年12月間本院收治的14例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其中男5例，女9例；年齡29～68歲，中位年齡48.6歲；病程10個月～1年，且均有膽管炎反復(fù)發(fā)作史?；颊咝g(shù)前均進(jìn)行臨床檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石。其中2例為左半肝萎縮(14.3%)，9例左外葉萎縮(64.3%)。

1.2 臨床檢查及結(jié)石分布 患者術(shù)前均行CT、B超、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、MRI以及MRI+磁共振胰膽管造影（MRCP）等臨床檢查。結(jié)石具體分布如下：3例為左肝內(nèi)外葉膽管結(jié)石（21.4%）；7例為合并肝外膽管結(jié)石（50.0%）；4例為左肝外葉膽管結(jié)石（28.6%）。另外還有2例（14.3%）伴膽囊結(jié)石。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均根據(jù)患者的病癥實際情況實施具有針對性的手術(shù)治療方案，其中3例患者采取肝左外葉切除術(shù)聯(lián)合膽總管T管引流術(shù)；7例患者采取肝左外葉切除聯(lián)合膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；1例患者采取左半肝切除聯(lián)合膽囊切除以及膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；1例患者采取不規(guī)則左半肝切除聯(lián)合膽囊切除及膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；2例患者采取左半肝切除聯(lián)合膽總管T管引流手術(shù)。所有患者術(shù)中均采用膽道鏡進(jìn)行術(shù)前檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 14例患者均成功進(jìn)行了肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)大出血以及死亡病例。術(shù)后對患者行T管造影或B超檢查，有2例患者存在殘留結(jié)石（殘留率為14.2%），經(jīng)再次手術(shù)均治愈出院。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 14例患者經(jīng)手術(shù)治療后2例切口感染；1例肺部感染；2例膈下膿腫；1例膽瘺，均經(jīng)藥物治療而痊愈。術(shù)后對患者進(jìn)行12個月～3年的隨訪，12例患者治療效果良好（優(yōu)良率達(dá)到85.7%）。其中有10例的患者術(shù)后未出現(xiàn)任何癥狀（占總數(shù)的71.4%），有2例的患者有偶發(fā)膽管炎癥狀（占總數(shù)的14.2%），有2例的患者由于反復(fù)發(fā)作而引發(fā)膽道感染（占總數(shù)的14.2%）,經(jīng)再次進(jìn)行手術(shù)治療。

3 討論

通過臨床實踐我們發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)膽管結(jié)石的病變分布一般呈現(xiàn)出現(xiàn)節(jié)段性的特點，而其結(jié)石位置處于左右肝管的匯合處以上。由于左肝管彎曲度較大且較為細(xì)長，因而使得膽汁容易滯留于此，再加上肝內(nèi)膽管一般較為狹窄，因而極易形成結(jié)石；而且還會引起病變周圍的肝組織常出現(xiàn)萎縮和纖維化[2]。

3.1 手術(shù)體會 通過筆者多年的肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)臨床實踐，其有以下幾點體會：臨床行肝左葉切除術(shù)，其操作較為簡單，術(shù)后對患者的肝功能影響較小；通過對患者的肝段的規(guī)則及不規(guī)則或者肝葉的切除，其不僅可以將結(jié)石切除而且還可將纖維化病灶一并切除，進(jìn)而有效解決膽道狹窄的臨床難題；手術(shù)過程中采用膽道鏡進(jìn)行檢查，進(jìn)而明顯降低結(jié)石的殘留率及復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果表明，行肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)的優(yōu)良率達(dá)到85.7%，其術(shù)后的結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率以及再次手術(shù)率均較低。

3.2 手術(shù)存在問題 目前在臨床上，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效最好的切除手術(shù)類型就是肝左外葉切除術(shù)[3]。筆者臨床實踐發(fā)現(xiàn)，行該手術(shù)仍然存在兩個方面的難題：⑴肝左外葉切除術(shù)無法切除右肝內(nèi)的膽管結(jié)石。但是從目前的臨床資料中來看，同時左、右兩邊肝內(nèi)均存在結(jié)石的現(xiàn)象還是較為罕見的[4]；⑵對左肝結(jié)石中隱形病變肝的切除范圍不夠。尤其在伴有左肝內(nèi)葉膽管結(jié)石的患者中，采用較常用的手術(shù)方法是在切除了左肝外葉后再經(jīng)膽總管或者是通過肝斷面擴(kuò)張的膽管清除結(jié)石，但是這種手術(shù)方法卻無法徹底解決左肝內(nèi)葉小分支膽管狹窄膽或者管內(nèi)的結(jié)石問題，這是引起術(shù)后左肝內(nèi)結(jié)石殘留以及結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因之一[5]。

綜上所述，由于肝內(nèi)膽管結(jié)石的病變分布呈現(xiàn)出現(xiàn)節(jié)段性特點，且極易引起病變周圍的肝組織常出現(xiàn)萎縮和纖維化，因此在臨床行肝左葉切除術(shù)時需根據(jù)患者病情采用不同的手術(shù)措施，進(jìn)而達(dá)到良好的治療效果。

[1] 詹舜堯.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(29)：81.

[2] 黃曉強(qiáng)，黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)肝臟外科手術(shù)學(xué)[M］.2版．北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：333.

[3] 趙長青.肝左葉切除術(shù)在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中的應(yīng)用體會[J].河南外科學(xué)雜志，2008，3（14）：36-37.

[4] 王曙光.肝膽管結(jié)石病外科治療觀念的轉(zhuǎn)變[J].肝膽胰外科雜志，2006，18⑶：133-134.

[5] 何啟紅，何松，李洪春，等.120例肝膽管結(jié)石再手術(shù)原因與治療[J].中外醫(yī)療，2008，20（20）：29-30.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.040

533900 廣西壯族自治區(qū)百色市那坡縣人民醫(yī)院 （潘留勇）