謝剛

電視胸腔鏡外科(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)是20世紀90年代初期開始發(fā)展起來的胸部微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復快等優(yōu)點。我科自2010年5月～2012年10月采用VATS治療肺大皰并自發(fā)性氣胸64例，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例，男59例，女5例;年齡16～60歲，平均29歲，其中40歲以下53例(82.8%)。首次發(fā)病46例，復發(fā)性氣胸18例。合并血胸4例，出血量500～1500mL。肺壓縮>50%有49例，20%～50%有15例。術中發(fā)現(xiàn)肺大皰58例，未發(fā)現(xiàn)明確肺大皰6例。

1.2 手術方法 所有患者均采用雙腔氣管插管復合麻醉，健側臥位，健側單肺通氣。于腋中線第6～8肋間做1.5cm切口為觀察孔，置入腹腔鏡光源進行胸內探查，了解胸內有無粘連及肺大皰的部位。操作口我們一般選擇VATS方式(二孔法)：只在腋前線第3～4肋間或腋后線4～6肋間做一個2～2.5cm的操作口。經探查如胸腔有粘連，則采用電刀、電鉤、分離粘連，從肺尖至下葉尋找肺大皰或破裂口。明確部位后用無創(chuàng)肺葉抓鉗或小號卵圓鉗鉗持肺大皰的基底部，使用內鏡切割縫合器(Endo-GIA)，切除包括肺大皰在內的部分肺組織。較小的肺大皰可用絲線結扎處理，過小散在的肺皰用電凝燒灼。常規(guī)沖洗胸腔，鼓肺檢查有無漏氣，創(chuàng)面充分止血，用碘伏紗布摩擦壁層胸膜行胸膜固定術，壁層胸膜廣泛充血有利于粘連。術畢經切口放置胸腔閉式引流管。

2 結果

全組64例，均治愈出院。術中發(fā)現(xiàn)明顯肺大皰58例，予以肺大皰切除術。未見明顯肺大皰6例，予以肺尖部胸膜固定術。手術時間30～90min，術中出血10～50mL，除1例術前合并失血性休克予以輸血外，余均未輸血。術后引流量50～200mL，術后胸導管留置時間3～7d，術后住院時間5～7d。術后發(fā)生不同程度的漏氣3例，經加強持續(xù)負壓吸引，延長胸腔閉式引流時間等處理，漏氣停止。1例發(fā)生肺膨脹不全，經鼓勵咳嗽排痰，加強肺功能鍛煉等處理后肺復張。1例發(fā)生復張性肺水腫并呼吸衰竭，經呼吸支持對癥治療后患者痊愈，全組無手術死亡，術后隨訪1～24個月，無氣胸復發(fā)。

3 討論

自發(fā)性氣胸是胸外科臨床常見急癥，肺尖部胸膜下肺大皰破裂是主要病因，其次是炎性粘連索帶撕裂肺組織漏氣所致。自發(fā)性氣胸根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸，其發(fā)病率為：4～9/10萬[1]。原發(fā)性氣胸多見于年輕、瘦長型青年，男性多于女性，既往無肺部疾病史。其形成多為先天性彈力纖維發(fā)育不良，肺皰壁彈性減退后擴張形成肺大皰，與家族史及遺傳性因素有關。繼發(fā)性氣胸多繼發(fā)于肺部慢性疾病和慢性阻塞性肺病（COPD）。后者除表現(xiàn)為自發(fā)性氣胸外，亦可因巨大肺大皰的形成而出現(xiàn)進行性加重的胸悶、憋氣等癥狀。肺大皰切除術是治療自發(fā)性氣胸的常用方法。目前，胸腔鏡下肺大皰切除術已被廣大胸外科醫(yī)師所認可，已作為肺大皰切除的首選術式。

傳統(tǒng)自發(fā)性氣胸的治療多采用胸穿及胸腔閉式引流術，雖然多數(shù)患者可治愈，但患者住院時間長，花費高，易復發(fā)，使患者由于反復多次住院治療，承受著經濟、肉體、精神的多重痛苦。據(jù)報道[2]，自發(fā)性氣胸首次發(fā)作的復發(fā)率約20%，第2次發(fā)作的復發(fā)率為50%，第3次發(fā)作后的復發(fā)率大于80%。由于手術治療能確切地了解病因和病理變化，多數(shù)學者認為手術切除肺大皰是根治氣胸和預防復發(fā)最積極、最有效的方法[3]。

傳統(tǒng)外科手術治療自發(fā)性氣胸，效果確切。但由于切口較長、創(chuàng)傷大、手術時間長、疼痛明顯，致使多數(shù)患者難以接受。近年來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，其創(chuàng)傷小、痛苦少、對心肺影響小、恢復快、符合美容的需要，VATS自發(fā)性氣胸手術已成為首選[4]。

常規(guī)VATS手術應把握適應癥，我們總結如下：（1）兩次以上復發(fā)發(fā)作的自發(fā)性氣胸。（2）雖然為首次發(fā)作但伴有以下情況者：①胸部CT檢查示病變明確，有明顯肺大皰者；②自發(fā)性血氣胸患者；③雙側同時發(fā)作的自發(fā)性氣胸；④胸腔閉式引流后長期漏氣（>7d）且沒有減輕，甚至加重者；⑤自發(fā)性張力性氣胸患者；（3）伴有巨大肺大皰患者。（4）特殊職業(yè)者：如飛行員、潛水員、運動員等。(5)長期居住或工作在沒有醫(yī)療急救條件地區(qū)的人員。禁忌癥：（1）術前胸部影像顯示胸膜廣泛粘連，無法建立空間的，應作為VATS的禁忌證；（2）心肺功能不全，不能耐受手術麻醉者。

手術治療的原則：腔鏡下切除肺大皰與開胸切除肺大皰時都應注意：不論為帶蒂型還是寬基底型，切除時都應在大皰根部下方的正常組織處切斷，尤其在切除巨大肺大皰時，有時不易找到大皰的基底部，可行弧形或“U”型切除。亦可先打開大皰放氣，找到段支氣管開口進行結扎，再切除肺大皰。對于巨大肺大皰，為了安全，最好行肺葉切除以預防氣胸復發(fā)。對于雙側肺大皰患者，如肺功能較差，可選擇肺大皰較多、較大或有氣胸病史側進行手術治療；對于身體情況良好，可一期行雙側肺大皰切除術，先做嚴重側。

VATS治療自發(fā)性氣胸的術后并發(fā)癥主要為持續(xù)漏氣、出血、肺復張不全、氣胸復發(fā)等。預防此類并發(fā)癥應注意：(1)術中探查仔細，止血嚴密，在肺大皰基底部正常組織處縫合，以免殘留病變肺大皰。對于胸腔鏡下未見明確肺大皰者，為預防術后復發(fā)，應常規(guī)切除肺尖部肺組織。本組有6例未發(fā)現(xiàn)明顯肺大皰，經切除肺尖部肺組織處理，術后未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。(2)對于高齡、合并慢性肺疾病患者，因其肺組織無彈性易破裂，質量極差，巨大肺大皰伴有彌漫性肺氣腫，因而術后發(fā)生漏氣的可能性增加。如患者經濟條件允許可使用牛心包固定的直線切割縫合器切除肺大皰，應用生物膠噴灑肺斷面及自體胸膜，覆蓋固定直線切割縫合器切除肺大皰的方法,這樣可減少漏氣的發(fā)生率。(3)胸膜固定術可明顯減少氣胸復發(fā)的機會，故在切除肺大皰后應行胸膜固定術。用干紗布摩擦壁層胸膜，可在臟壁層胸膜間形成纖維性膜狀粘連，有效地防止氣胸復發(fā)。(4)關胸前，在VATS監(jiān)視下使患肺充分鼓起，并放置上、下胸腔引流管，術后如漏氣較重，行負壓吸引，使胸腔中氣液及時引出，有利于臟壁層胸膜充分貼合、粘連。

總之，VATS治療自發(fā)性氣胸療效確切，具有手術時間短、切口隱蔽、創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短的優(yōu)點，符合現(xiàn)代外科發(fā)展趨勢，值得臨床推廣應用。

[1]周乃康,崔忠厚,梁朝陽.胸部微創(chuàng)外科手術學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005:40.

[2]顧愷時.顧愷時胸心外科學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2003:517.

[3]潘鐵成,殷桂生.胸心外科急癥和并發(fā)癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:254.

[4]劉濤,楊蕤,曹忠超.胸腔鏡治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸67例臨床分析[J].當代醫(yī)學,2009,15(6):68-69.