劉玉英

社區(qū)獲得性肺炎是常見的下呼吸道感染性疾病，并發(fā)的疾病中危害最大的是2型糖尿病，而糖尿病作為一種慢性代謝性疾病，感染不易控制，合并癥多，常發(fā)生代謝紊亂。本研究通過對(duì)62例社區(qū)獲得性肺炎合并2型糖尿病患者的臨床診治，取得了較好的臨床療效，總結(jié)分析其臨床特點(diǎn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月～2011年5月我院收治的62例獲得性肺炎合并2型糖尿病患者為研究對(duì)象，其中，男40例，女22例，年齡41～79歲，平均年齡64.3歲，糖尿病史2～25年，診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷符合1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。社區(qū)獲得性肺炎診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療指南》中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷與治療

1.2.1 診斷 62例中48例伴發(fā)熱，體溫37.2～39.0°37例，39.0°以上11例，伴有呼吸困難者12例，心悸15例，惡心腹脹13例，視物模糊4例，下肢麻木14例；白細(xì)胞增高45例，正常10例，降低7例，單側(cè)散在斑片影41例，雙肺多發(fā)斑片影13例，胸腔積液8例，心影增大3例，肝功能異常7例，蛋白尿5例，所有患者均血糖控制不佳，糖化血紅蛋白均有不同程度增高。痰培養(yǎng)50例陽(yáng)性，革蘭氏陽(yáng)性球菌12例，革蘭氏陰性球菌20例，混合感染6例，真菌感染12例。

1.2.2 治療 所有患者入院后均行血常規(guī)、胸片、胸部CT、痰培養(yǎng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖化血紅蛋白等輔助檢查。確診社區(qū)獲得性肺炎后，應(yīng)用抗菌素控制感染，力爭(zhēng)做到全面覆蓋，主要以3代頭孢菌素及頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等β內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌治療。待藥敏結(jié)果回報(bào)后調(diào)整抗菌素，如有癥狀，加用抗真菌藥物，療程為10～14d。輔以止咳、化痰、平喘等藥物。在糖尿病方面，所有患者入院后均使用門冬胰島素30控制血糖，早晚餐前兩次皮下注射，個(gè)別午餐后2h血糖控制不穩(wěn)定者，每日三餐前三次皮下注射。7d內(nèi)空腹血糖控制在4.5～7mmol/L,餐后2h血糖控制在6～10mmol/L。同時(shí)積極治療伴發(fā)癥狀，酮癥酸中毒者糾酮治療，營(yíng)養(yǎng)不良者予以營(yíng)養(yǎng)支持，伴有糖尿病周圍神經(jīng)病變者加用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，伴有糖尿病腎病者保護(hù)腎功能治療。

2 結(jié)果

62例患者中，治愈36例，好轉(zhuǎn)12例，未愈8例，轉(zhuǎn)院4例，死亡2例。

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，嚴(yán)重威脅人類健康［1］。肺部感染在糖尿病感染性疾病中占重要位置。糖尿病合并感染占32.7%～90.5%，而肺部感染占45%［2］，且病死率高。糖尿病患者容易并發(fā)感染的機(jī)制可能與細(xì)胞免疫功能障礙、代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)失衡有關(guān)。(1)糖尿病患者的細(xì)胞免疫和體液免疫功能低下，高血糖環(huán)境下白細(xì)胞生長(zhǎng)代謝遲緩；且糖尿病患者血管內(nèi)膜的異常，均有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)和血源性播散。(2)糖尿病患者常并發(fā)血管、心、腎病變，導(dǎo)致組織或器官血流減少，處于低氧狀態(tài)，出現(xiàn)重要臟器功能障礙，病情發(fā)展迅速，感染不易控制，易發(fā)展成重癥肺炎。(3)糖尿病患者常合并營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥，使免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗體等生成減少。在高糖狀態(tài)下，肺膠原分解代謝的酶的活性明顯下降，肺總量和肺活量下降，加重機(jī)體的缺氧狀態(tài)。而低氧血癥使肺毛細(xì)血管床減少，肺表面活性物質(zhì)降低，導(dǎo)致通影血流比例失調(diào)，更易導(dǎo)致社區(qū)獲得性肺炎。（4）肺炎合并糖尿病多癥狀隱匿，反應(yīng)性不強(qiáng)，甚至無(wú)明顯感染中毒癥狀。（5）致病菌以革蘭氏陰性菌為主，真菌感染比例增高。糖尿病患者的代謝紊亂、免疫力低下促進(jìn)了肺炎的發(fā)生、發(fā)展，而肺炎又加重了糖尿病，尤其在酮癥酸中毒時(shí)，乳酸的抑菌能力減弱，更加加重感染。故嚴(yán)格控制血糖是治療的關(guān)鍵，要力爭(zhēng)使空腹血糖控制在7mmol／L以下，餐后2h血糖控制在10mmol／L以下［3］。門冬胰島素30是短效胰島素類似物，比常規(guī)胰島素具有更強(qiáng)更快的降糖作用和更少的低血糖發(fā)生率［4］。具有快速吸收、快速起效、快速達(dá)峰，快速回落的特點(diǎn)，更好的控制餐后血糖，使24h血糖平穩(wěn)［5］。

應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果合理應(yīng)用抗菌藥物。本研究還發(fā)現(xiàn)真菌及混合感染發(fā)生率高，可能與以下因素有關(guān)：濫用抗生素，致菌群失凋，誘發(fā)真菌感染；血糖控制不佳，高血糖適合細(xì)菌生長(zhǎng)；糖皮質(zhì)激素作為高熱時(shí)退熱的首選治療；營(yíng)養(yǎng)狀況差且合并有慢性病。而引起感染性社區(qū)獲得性肺炎的病原體以革蘭氏陰性桿菌居多［6］，β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑敏感率高，因此一些復(fù)合制劑(如頭孢哌酮／舒巴坦或哌拉西林／他唑巴坦)作用明顯。

社區(qū)獲得性肺炎合并2型糖尿病，發(fā)病急、病情重、病死率高，血糖越高，預(yù)后越差，所以，及時(shí)正確的使用抗菌素，嚴(yán)格的血糖控制及全面綜合治療各種并發(fā)癥是關(guān)鍵。英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)證實(shí)，嚴(yán)格控制血糖，是預(yù)防和減少并發(fā)癥的首要基本措施。因此，對(duì)于糖尿病病人及時(shí)有效的控制血糖，是治療感染成功的關(guān)鍵［7］。

［1］歐曉霞,霍敏琴.不同用藥方案治療社區(qū)獲得性肺炎的療效及經(jīng)濟(jì)學(xué)分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(32):149-150.

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［3］姚秋菊，陳麗萍,乇輝.糖尿病合并社區(qū)獲得性肺炎臨床特點(diǎn)分析［J］.臨床肺科雜志，2008，13(1)：80-81.

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［6］莫建明.2型糖尿病伴社區(qū)獲得性肺炎血糖控制對(duì)療效的影響［J］.臨床肺科雜志,2010，15（1）：80.

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