李仙玲 汪曉燕

近幾年來，異位妊娠早期確診率明顯提高，隨著要求保留生育能力的年輕患者的增多，許多早期的異位妊娠治療現(xiàn)多采用腹腔鏡手術(shù)及能保留患者部分生育功能的各種保守治療方法。我院對(duì)2008年5月～2011年5月已確診的28例異位妊娠患者進(jìn)行藥物保守治療，將我院應(yīng)用甲氨蝶呤（MTX）配伍米非司酮治療異位妊娠的療效進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2008年5月～2011年5月在我院住院期間，自愿要求藥物保守治療的28例異位妊娠患者為觀察對(duì)象，年齡19～34歲，平均25歲。有停經(jīng)史23例，無(wú)停經(jīng)史但有異常陰道流血5例。經(jīng)陰道B超提示附件包塊直徑3～4cm 13例，小于3cm 15例，β-HCG檢查已確診為異位妊娠未破裂者。

1.2 保守治療的條件［1］（1）B超提示：輸卵管包塊直徑≤4cm，無(wú)心血管搏動(dòng)，直腸子宮陷窩積液＜3cm，無(wú)明顯的內(nèi)出血；（2）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；（3）血β－HCG＜3000U/L；（4）肝、腎功能正常無(wú)藥物治療禁忌證；（5）知情同意自愿選擇藥物保守治療者。

1.3 給藥方法 單次肌注甲氨蝶呤50mg/m2，次日口服米非司酮50mg，2次/日，連續(xù)5d。

1.4 監(jiān)測(cè)內(nèi)容 密切觀察患者生命體征、臨床癥狀及腹部體征。在用藥后第4d及第7d測(cè)血清β-HCG了解其下降情況，如果血β-HCG下降≥15%則改為5d測(cè)血β-HCG濃度一次，每7～10d復(fù)查B超一次對(duì)比附件包塊大小的變化，每周復(fù)查肝、腎功能及血常規(guī)一次。并記錄患者的病情變化及藥物不良反應(yīng)。如治療過程中出現(xiàn)腹痛加劇、輸卵管破裂的征象導(dǎo)致內(nèi)出血增多，則改急診手術(shù)治療。

1.5 療效評(píng)價(jià)

1.5.1 治愈 腹痛緩解或消失，內(nèi)出血已控制，生命體征穩(wěn)定，陰道流血減少或停止。血尿HCG已轉(zhuǎn)陰性。治療4～7d后血β-HCG連續(xù)下降或血β-HCG下降≥15%,3周后復(fù)查B超提示附件包塊縮小≤30%，盆腔積液減少或消失。

1.5.2 治療失敗 用藥后血β-HCG持續(xù)不降反而升高，病情無(wú)改善，甚至發(fā)生急性腹痛、腹痛加劇或輸卵管破裂導(dǎo)致急性內(nèi)出血需急診剖腹手術(shù)。

1.6 隨訪 治療有效，病情穩(wěn)定，有隨訪條件的患者血清β-HCG＜400u/L以下可以出院，囑其以后每7～10d復(fù)查血β-HCG，直至轉(zhuǎn)為陰性。有生育要求者，恢復(fù)1～2個(gè)正常月經(jīng)周期行子宮輸卵管碘油造影［2］，以了解輸卵管通暢情況，并指導(dǎo)患者何時(shí)再次妊娠。對(duì)無(wú)生育要求的患者，必須采取避孕措施，以男用避孕套為好，以防再次發(fā)生異位妊娠。

2 結(jié)果

（1）用藥一個(gè)療程治愈24例，治愈率為85.7%，有2例第7d復(fù)查β-HCG下降＜15%，即給予第二個(gè)療程后治愈，總治愈率為92.9%，有2例改急診手術(shù)。（2）不良反應(yīng)：口腔潰瘍3例，1例出現(xiàn)劇烈的胃腸反應(yīng)，輕度轉(zhuǎn)氨酶升高1例。經(jīng)對(duì)癥治療，癥狀消失，無(wú)骨髓抑制發(fā)生。

3 討論

甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，通過干擾DNA、RNA及蛋白合成，作用于滋養(yǎng)細(xì)胞，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。是目前藥物治療異位妊娠中最常用的，其療效比較肯定。大量臨床資料顯示：使用安全、簡(jiǎn)便、副作用少。米非司酮是一種孕激素受體拮抗劑，它的抗孕酮作用使蛻膜缺乏孕激素的支持使絨毛組織變性，導(dǎo)致內(nèi)源性前列腺素釋放促使LH下降黃體溶解，最終使依賴于黃體發(fā)育的胚囊壞死而發(fā)生流產(chǎn)，二者可起協(xié)同作用。

國(guó)外一些文獻(xiàn)資料顯示，異位妊娠發(fā)病率的上升與性傳播疾病所致盆腔炎有關(guān)。我國(guó)與未婚先孕的發(fā)生率增加所致人工流產(chǎn)、宮腔手術(shù)史增加致盆腔感染有關(guān)。因此，應(yīng)加強(qiáng)年輕婦女的性健康教育，降低人工流產(chǎn)率，從而減少異位妊娠的發(fā)生率。異位妊娠病情兇險(xiǎn)，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，威脅孕婦的生命。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，采用靈敏度高的檢測(cè)血清β-HCG方法及陰道B型超聲技術(shù)，使異位妊娠在流產(chǎn)或破裂前確診者增多，異位妊娠早期診斷率明顯提高，為藥物保守治療異位妊娠的效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)。由于科普知識(shí)的普及，患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)的增多，因停經(jīng)、少量陰道流血或下腹隱痛就診者增加，而且就診時(shí)間提前，醫(yī)生對(duì)此類病人應(yīng)提高警惕，以防漏診、誤診。近年來，治療早期異位妊娠的主要方法是采用腹腔鏡手術(shù)，但手術(shù)條件要求較高、費(fèi)用昂貴，在基層醫(yī)院未能廣泛開展。藥物保守治療有減少因手術(shù)導(dǎo)致的腹腔、盆腔粘連，醫(yī)療費(fèi)用較低，保留生育功能等優(yōu)點(diǎn)，所以，越來越多異位妊娠患者愿意選擇藥物保守治療。使得異位妊娠的保守治療在基層醫(yī)院得以廣泛開展，為那些有生育要求并早期發(fā)現(xiàn)異位妊娠患者帶來了更大的希望。至于輸卵管妊娠治療后生育問題，據(jù)報(bào)道藥物保守治療為80%，手術(shù)保守治療為73%。1988年P(guān)erdu報(bào)道［3］采用甲氨蝶呤配伍米非司酮聯(lián)合用藥的方式治療異位妊娠達(dá)到96.7%，我院成功率也達(dá)到92.9%，說明甲氨蝶呤配伍米非司酮治療異位妊娠療效高。應(yīng)用甲氨蝶呤配伍米非司酮治療異位妊娠未必每例都成功，本組有2例失敗改用手術(shù)，占7.1%，在保守治療期間，應(yīng)用B超及β-HCG進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，保證病人的安全。對(duì)符合條件的患者使用甲氨蝶呤配伍米非司酮治療，具有簡(jiǎn)單易行，痛苦少，病人易接受，療效肯定，治愈率高，安全的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:105-109.

［2］林俊.異位妊娠［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:133.

［3］火鎮(zhèn)福.用甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合治療宮外孕一項(xiàng)二期非隨機(jī)化研究［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)，1999,26（5）：311.