羅強(qiáng) 藍(lán)碧洋 鐘醒能 黃斯陽(yáng) 張曉安

慢性縮窄性心包炎（CCP）是臨床常見(jiàn)的慢性疾病，外科手術(shù)治療是其當(dāng)前的主要療法。本文結(jié)合我院2003年1月～2010年6月收治的行心臟外科手術(shù)治療的縮窄性心包炎患者32例，分析手術(shù)療法及其療效?，F(xiàn)結(jié)合實(shí)例將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于我院2003年1月～2010年6月收治的行心臟外科手術(shù)治療的縮窄性心包炎患者32例，所有患者經(jīng)資料真實(shí)、完整，具有研究?jī)r(jià)值。具體資料為：男19例，女13例。年齡25～65歲，平均年齡38.5歲。病程40天至12年，平均病程3.2年。所有患者均伴有不同程度的呼吸急促、水腫、心悸、腹脹、乏力、食欲不振等癥狀。入院后經(jīng)超聲心電圖、胸X線(xiàn)和CT檢查顯示心包彌漫或局部性增厚15例，不同程度心包積液7例，心包鈣化8例。術(shù)前按NYHA心功能分級(jí)為：Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)6例。

1.2 治療方法

所有患者均行部分心包剝脫術(shù)。術(shù)前給予利尿、強(qiáng)心等基礎(chǔ)治療，7例結(jié)核引起CCP患者進(jìn)行抗結(jié)核治療。實(shí)行全麻后，根據(jù)患者具體病情，胸骨正中切口23例，左胸前外側(cè)第五肋間切口9例。手術(shù)時(shí)，以左心室流出道心包鈣化最少的區(qū)域?yàn)槿肼?，后在纖維板和心肌間進(jìn)行剝離并切除心包。心包嚴(yán)重鈣化者或心包與心肌緊密粘連，難以剝脫者，在局部采用多出“井”字切開(kāi)，以松解心包。切除心包范圍一般上至上腔靜脈入口，上腔靜脈外側(cè)完全游離；下至膈肌平面，雙側(cè)至膈神經(jīng)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者心包增厚范圍為11～45mm。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①痊愈：臨床癥狀全部消失，恢復(fù)正常的生活、學(xué)習(xí)能力；②有效：癥狀基本消失，恢復(fù)大部分生活能力；③無(wú)效：癥狀無(wú)改善，病情加重或死亡。其中治療總有效=痊愈+有效。

2 結(jié)果

手術(shù)治療后，本組患者中痊愈23例（痊愈率71%），有效9例（有效率29%），總治療有效率100%。本組無(wú)圍術(shù)期死亡案例。手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)右心室破裂2例，右心房破裂大出血3例，進(jìn)行縫合修補(bǔ)裂口等針對(duì)治療后得到控制。術(shù)后隨訪(fǎng)1月至5年，僅4位患者因病程過(guò)長(zhǎng)需長(zhǎng)期服用利尿、強(qiáng)心類(lèi)藥物。其余28位患者心臟功能恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 縮窄性心包炎的臨床癥狀及成因

結(jié)核病是慢性縮窄性心包炎（CCP）的主要起因，近年來(lái)，隨著耐藥結(jié)核的出現(xiàn)，CCP的發(fā)病率大有抬頭趨勢(shì)，尤其是在經(jīng)濟(jì)水平不發(fā)達(dá)的中、西部地區(qū)，CCP的發(fā)病率居高不下。臨床研究表明，CCP會(huì)導(dǎo)致患者心包增厚進(jìn)而壓迫心臟，使患者心臟舒張功能受阻。左心受壓時(shí)，患者肺靜脈壓力會(huì)增高，從而出現(xiàn)肺水腫現(xiàn)象。右心受壓時(shí)，右心室舒張壓增高，進(jìn)而引起患者體靜脈壓和右心房壓增高，進(jìn)而導(dǎo)致體靜脈內(nèi)產(chǎn)生淤血，從而使機(jī)體組織內(nèi)出現(xiàn)肝大、胸腹積液、下肢水腫等臨床癥狀，給患者帶來(lái)嚴(yán)重不適和困擾［1］。

3.2 CCP的早期手術(shù)治療價(jià)值

作為一種慢性疾病，縮窄增厚的心包若不及時(shí)治療，會(huì)嚴(yán)重限制心臟的舒張和收縮功能，導(dǎo)致心搏量顯著減少，長(zhǎng)期下去甚至?xí)?dǎo)致肝腎功能繼發(fā)性改變或者心臟萎縮性病變［2］。因此，一旦確定CCP，就應(yīng)該及早手術(shù)。有研究表明，病程1年內(nèi)如果得到及時(shí)、有效的治療，治愈率能達(dá)80%以上［3］。因此，CCP的早期診斷和治療非常重要?；颊邞?yīng)該加以重視。

3.3 手術(shù)治療CCP的體會(huì)

本組案例中無(wú)圍術(shù)期死亡案例，筆者結(jié)合手術(shù)實(shí)際將手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①手術(shù)前要注意對(duì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)輸入白蛋白，改善患者身體狀況，同時(shí)進(jìn)行利尿、強(qiáng)心等基礎(chǔ)治療。②手術(shù)中，對(duì)心壁較薄、心肌收縮無(wú)力、術(shù)中血壓下降，心臟明顯膨脹的患者，心包剝脫范圍不宜過(guò)廣，使上、下腔靜脈徹底松解即可。③術(shù)中、術(shù)后要持續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄患者的動(dòng)脈壓和靜脈壓。適當(dāng)控制患者體液量［4］。手術(shù)后要謹(jǐn)慎使用大量膠體溶液，以免加重患者心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心衰。④手術(shù)中，心包剝脫后要及時(shí)給予患者強(qiáng)心、利尿和活血藥物。術(shù)后讓患者應(yīng)用一段時(shí)間的多巴胺等血管活性藥物至患者血壓穩(wěn)定。

本組研究表明，在CCP早期進(jìn)行及時(shí)、有效的手術(shù)治療效果顯著，本組案例中治療總有效率達(dá)100%。同時(shí)，在治療中進(jìn)行正確的圍術(shù)期處理能夠有效減少?lài)g(shù)期死亡，本組無(wú)圍術(shù)期死亡案例。

［1］黃萍，付華，潘戈英.縮窄性心包炎48例病因分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2008，18(2)：230.

［2］廖克龍.縮窄性心包炎手術(shù)治療79例臨床分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010(08):2433-2434.

［3］張應(yīng)宏.縮窄性心包炎的手術(shù)治療21例報(bào)告［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，17（2）:48.

［4］張大發(fā),李凱,王濱,等.慢性縮窄性心包炎51例外科治療［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（20）：24-25.