王建華

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學的進步，人們的生活水平提高，大量輸血的患者也明顯增加。輸血是救治大出血患者的有效治療辦法，但是輸血后有許多并發(fā)癥，仍困擾著臨床，如何提高該類患者的救治成功率，是目前大家最為關心的問題。本文總結32例大出血患者的臨床資料，探討如何合理、積極的補充鈣離子，可以提高患者的治愈率。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月～2010年12月以來在本院外科住院的大出血患者，剔除不合格和資料不完整病例，最終入選患者16例，男10例，女6例，年齡最大82歲，最小24歲，平均年齡（55.3±13.8）歲。外傷的12例，剖宮產術后2例，羊水栓塞1例，消化道大出血1例。與2010年1月～2010年12月在重癥醫(yī)學科住院的大出血患者16例，男9例，女7例，年齡最大84歲，最小23歲，平均年齡（56.3±13.7）歲。外傷的8例，剖宮產術后3例，羊水栓塞1例，消化道大出血4例。兩組病例在病種、年齡之間無明顯差異。

1.2 治療的方法 根據(jù)病情及用藥情況分為A、B兩組。A組為常規(guī)組，給予糾正休克、輸血、維持血壓、支持及對癥治療，適當補充鈣離子。B組在常規(guī)組治療基礎上，根據(jù)患者的臨床癥狀、化驗鈣離子情況積極補充鈣離子,使血鈣維持在正常范圍內。

1.3 療效判定標準 有效：治療后患者癥狀好轉，心室率降為90次/分以下，循環(huán)改善。好轉：治療后患者癥狀好轉，心室率降為100～120次/分，循環(huán)部分改善。無效：治療后患者癥狀無改善，心室率大于150次/分或小于50次/分。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組16例，有效7例（43.7%），好轉2例（12.5%），無效7例（43.7%），總有效9例(56.3%)。B組16例，有效10例（62.5%），好轉5例（31.2%），無效1例（6.3%），總有效15例（93.8%）。A組與B組總有效率分別為56.3%和93.8%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

3 討論

3.1 大量輸血的含義 一般指24h內輸血量大于或等于病人的總血容量或一次連續(xù)輸血超過病人血容量的1.5倍。大量輸血在救治大出血、創(chuàng)傷、手術等急性失血病人時起到了關鍵的作用，但也易出現(xiàn)特殊問題。如出血、微聚物與肺栓塞、低溫、電解質、酸堿平衡紊亂。

3.2 目前輸血用的血液，常規(guī)用枸椽酸鈉作抗凝劑。鈣離子為凝血過程中必需的物質。枸椽酸根離子與血中鈣離子生成難解離的可溶性絡合物枸椽酸鈣，血中鈣離子減少，凝血過程受到抑制，易引發(fā)出血。

枸椽酸鈉一般是在三羧酸循環(huán)中完全氧化代謝，當大量快速輸血時，因枸椽酸鹽不能及時氧化，導致血鈣過低。由于血制品保護各成分的保護液不同，所含枸櫞酸的量和鉀離子的量亦不相同，所以輸注全血/血漿，每輸注1000ml，需補鈣1g，每輸注4000～5000ml紅細胞懸液，可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10毫升或5%氯化鈣10毫升，以中和輸入的大量枸椽酸鈉，防止低鈣血癥發(fā)生。 鈣劑應單獨注射，不能加入血液中，以免發(fā)生凝血。

3.3 細胞外鈣離子對心肌細胞膜的鈉離子內流有競爭性抑制作用，即膜屏障作用。低鈣時（血清鈣<2.2mmol/L)膜屏障作用減小，鈉離子內流加速，心肌興奮性↑、傳導性↑。但是血鈣降低，心肌細胞復極二期鈣離子內流減慢使平臺期延長，心肌收縮力減弱，患者易出現(xiàn)心律失常。心電圖表現(xiàn)：Q-T延長，ST段延長及T波平坦或倒置。嚴重低鈣血癥可引起心力衰竭[1]。

體內鈣物質低于或高于一定水平，都會造成一系列不良后果。如當血漿中鈣離子水平低于0.5～0.7mmol/L時，神經、血管系統(tǒng)不能發(fā)揮功能，骨骼不能正常進行“重建”，會出現(xiàn)手足抽搐、陣發(fā)痙攣、肌痛、惡心、嘔吐、心動過緩等癥狀。相反，若血漿內鈣離子濃度過高（>1.6mmol/L），則會對許多酶系統(tǒng)和細胞功能產生毒性作用，表現(xiàn)為全身軟弱、腹脹，精神失常，甚至昏迷，以及心動過速，甚至心室顫動等，救治不及時會很快死亡[1]。

在病人體溫低、肝功能障礙和休克時，對枸櫞酸的代謝減慢，輸入大量血液時可發(fā)生枸櫞酸中毒，導致血鈣降低?？梢l(fā)低血壓、抽搐或驚厥、心律失常、甚至心跳驟停[2]。

大量出血患者隨著血液的丟失可以丟失大量血鈣，同時須大量輸血，可以消耗大量血鈣，缺鈣可引起嚴重的臨床問題，首先凝血障礙，出血不止，導致反復大量輸血，生命體征難于維持，重要臟器出現(xiàn)不可逆的缺血壞死；其次血管不能有效地收縮，血壓不能維持，各組織、器官血流灌注不足，導致缺血、缺氧，出現(xiàn)多器官衰竭；最后心臟收縮無力，導致心律快，心排血量下降，出現(xiàn)心衰，肺淤血，導致多臟器衰竭，危及生命。本研究通過積極、及時補充鈣離子，使大出血的患者預后明顯改善，該方法值得臨床推廣，但由于該研究病歷數(shù)較少，需同行們繼續(xù)觀察、研究。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：989-992.

[2]陳灝珠.心臟病學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：435-445.