黃崇友 趙金平 臧曉方

椎間盤摘除術(shù)是治療椎間盤突出癥較為有效的方法，因?yàn)閯?chuàng)傷較小，療效確切，從而應(yīng)用較為普及，但其高復(fù)發(fā)率也引起了許多臨床醫(yī)師的高度重視。Kim等[1]對(duì)241例腰椎間盤切除術(shù)患者隨訪，發(fā)現(xiàn)原發(fā)節(jié)段復(fù)發(fā)發(fā)生率為7.1%。本研究對(duì)我科36例因腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行分析，探討術(shù)后原發(fā)節(jié)段的椎間盤再突出的原因及其手術(shù)方法的選擇?，F(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008～2011年共36例腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者，其中男25例，女11例，年齡35～58歲；病變節(jié)段分布為L(zhǎng)3～42例，L4～521例，L5～S113例。腰椎間盤術(shù)后再次出現(xiàn)癥狀距首次手術(shù)時(shí)間8個(gè)月～7年。初次手術(shù)在外院的15例，在本院的21例；初次手術(shù)采用椎板間開窗術(shù)20例，半椎板切除術(shù)11例，全椎板減壓術(shù)5例，所有患者均未作內(nèi)固定手術(shù)。再次復(fù)發(fā)的主要癥狀：腰痛伴單側(cè)下肢放射痛16例，腰痛伴雙側(cè)下肢放射性疼痛9例，伴間歇性跛行者10例，單純腰痛1例。主要體征：脊柱側(cè)凸5例，下肢感覺(jué)減退32例，會(huì)陰區(qū)感覺(jué)減退，括約肌功能障礙3例，受損神經(jīng)支配區(qū)肌力反射異常35例，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性29例。

患者再次手術(shù)前行常規(guī)腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線片，表現(xiàn)為腰椎矢狀位不穩(wěn)定9例，原手術(shù)間隙塌陷21例。腰椎CT或MRI檢查顯示為原發(fā)節(jié)段椎間盤突出，壓迫相應(yīng)硬膜囊和神經(jīng)根，并有神經(jīng)根水腫表現(xiàn)。25例有明確外傷后癥狀突然加重史，其余11例為慢性病程逐漸加重。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用原切口，從正常節(jié)段開始，沿骨膜下剝離，充分顯露原椎板殘端，擴(kuò)大切除椎板進(jìn)入椎管，并擴(kuò)大癥狀側(cè)神經(jīng)根管。對(duì)于伴有雙側(cè)下肢癥狀，椎間隙明顯狹窄者或瘢痕粘連嚴(yán)重者，行全椎板切除，如果減壓過(guò)程中關(guān)節(jié)突切除超過(guò)50%，椎間盤切除后、需附加椎間融合術(shù)及椎弓根釘固定術(shù)。對(duì)于已采用半椎板減壓，繼發(fā)椎節(jié)不穩(wěn)者，采用椎間盤切除、椎間植骨、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。對(duì)單側(cè)腰腿痛或者髓核突出伴有椎間隙、神經(jīng)根管狹窄者，采用半椎板減壓、小關(guān)節(jié)部分切除，髓核摘除。

2 結(jié)果

術(shù)中所見：所有患者均有瘢痕形成，原發(fā)節(jié)段椎間盤突出；繼發(fā)椎管狹窄10例，占27.8%；髓核摘除不徹底13例，占36.1%；疤痕增生過(guò)度6例，占16.7%；原骨性狹窄未解除2例，占5.6%；并發(fā)術(shù)后腰椎不穩(wěn)9例，占25%。

本組病例中行全椎板切除，附加椎間融合術(shù)及椎弓根釘固定術(shù)有12例，其余均采用半椎板切除減壓，小關(guān)節(jié)部分切除，髓核摘除。按照改良Macnab方法進(jìn)行療效評(píng)定，優(yōu)：癥狀體征消失，恢復(fù)正常工作。良：偶有疼痛，可恢復(fù)工作；可：癥狀有改善，但仍有疼痛，可以工作；差：癥狀無(wú)改善或加重，括約肌功能障礙，不能堅(jiān)持工作。對(duì)36例再手術(shù)患者隨訪1～3年。其中優(yōu)30例，良3例．可2例，差1例，優(yōu)良率為91.7%，總有效率為97.2%。

3 討論

3.l 腰椎間盤突出復(fù)發(fā)的常見原因分析 腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)是指腰椎間盤切除術(shù)后癥狀明顯緩解或無(wú)癥狀至少6個(gè)月以上，其后出現(xiàn)同間隙殘余椎間盤再次突出，導(dǎo)致腰腿痛等臨床癥狀；腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生率為2%～15%[2]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎間盤術(shù)后復(fù)發(fā)與椎間盤突出類型、纖維環(huán)完整程度、術(shù)中腰椎結(jié)構(gòu)破壞程度、術(shù)后瘢痕形成程度等因素有關(guān)。Kim[3]在長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)．術(shù)后第1年的復(fù)發(fā)率是最高的。Suk等[4]研究認(rèn)為傳統(tǒng)的腰椎間盤切除術(shù)破壞了纖維環(huán)結(jié)構(gòu)，椎間隙壓力在劇烈運(yùn)動(dòng)或負(fù)重情況下顯著增加，殘余椎間盤組織可通過(guò)纖維環(huán)薄弱部位脫出，造成術(shù)后復(fù)發(fā)。李宏等[5]臨床研究證實(shí)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的病程多呈慢性漸進(jìn)性病史，近期復(fù)發(fā)多與外傷、過(guò)度活動(dòng)等因素有關(guān)，常為病情突然加重。有文獻(xiàn)報(bào)道，腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素包括性別、年齡、體重、腰椎間盤退變程度、腰椎間高度、腰椎間活動(dòng)度、術(shù)前突出節(jié)段、突出類型、手術(shù)操作技術(shù)、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、康復(fù)鍛煉、活動(dòng)量、外傷、工作類型、基礎(chǔ)疾病、吸煙等[6]。

初次手術(shù)后原發(fā)節(jié)段的椎間盤再突出可以由原發(fā)側(cè)突出，也可從對(duì)側(cè)突出，但發(fā)生在對(duì)側(cè)的相對(duì)較少。Cinotti等[7]報(bào)道腰椎間盤術(shù)后復(fù)發(fā)中對(duì)側(cè)突出者占34%，其余從同側(cè)突出。Suk等[4]報(bào)道腰椎間盤術(shù)后復(fù)發(fā)中對(duì)側(cè)發(fā)生率為25%，同側(cè)突出病例占多數(shù)，約為75%。本組病例經(jīng)術(shù)前MRI、CT檢查和手術(shù)中證實(shí)為原發(fā)節(jié)段的椎間盤突出。25例從原發(fā)側(cè)突出，占69.4%，9例從對(duì)側(cè)突出，占30.6%。椎間盤術(shù)后復(fù)發(fā)突出的部位大多發(fā)生在同側(cè)，這可能是由于初次手術(shù)操作對(duì)纖維環(huán)的破壞有關(guān)，造成了纖維環(huán)切口處局部薄弱，局部的應(yīng)力不均，在劇烈運(yùn)動(dòng)和提重物或負(fù)重時(shí)，致使殘留的椎間盤組織易于從此處脫出。初次手術(shù)操作損傷了對(duì)側(cè)的纖維環(huán)，可能是導(dǎo)致椎間盤從對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)的原因。

本組病例分析結(jié)果顯示：腰椎間盤突出癥術(shù)后原節(jié)段復(fù)發(fā)的原因并非單一因素，術(shù)后復(fù)發(fā)的原因與初次手術(shù)的方式密切相關(guān)。術(shù)后近期復(fù)發(fā)的原因主要與初次手術(shù)摘除髓核不徹底致使髓核碎片殘留、原發(fā)節(jié)段的椎間盤纖維環(huán)突出、繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)，瘢痕粘連，椎管狹窄未解除等因素有關(guān)；術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的原因可能是繼發(fā)的椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)炎、椎間盤炎等引起。

因此，可以認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷、長(zhǎng)期過(guò)度負(fù)重，腰椎間盤退變或術(shù)后缺乏有效的康復(fù)鍛煉是造成術(shù)后原節(jié)段復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。原發(fā)節(jié)段椎間盤復(fù)發(fā)突出是導(dǎo)致再手術(shù)的主要原因之一。

3.2 再手術(shù)術(shù)式選擇問(wèn)題 目前大多數(shù)學(xué)者[2]主張對(duì)于復(fù)發(fā)的椎間盤突出如出現(xiàn)以下情況時(shí)可以選擇再手術(shù)治療：(1)經(jīng)6～8周保守治療無(wú)效的劇烈的腰腿痛；(2)有明顯神經(jīng)根壓迫的影像學(xué)表現(xiàn)及體征。腰椎間盤突出復(fù)發(fā)一直是脊柱外科醫(yī)生棘手的問(wèn)題之一，再手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，解剖層次因瘢痕組織顯露不清，硬膜囊與神經(jīng)根粘連嚴(yán)重，常易損傷硬膜囊和引起神經(jīng)根損傷加重。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)查體，仔細(xì)分析相關(guān)影像學(xué)資料，制定個(gè)體化的手術(shù)治療方案，才能獲得滿意的治療效果。選擇再手術(shù)術(shù)式時(shí)，要充分考慮手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者耐受程度等各方面因素。再手術(shù)的最終目的是在盡量保留生理性結(jié)構(gòu)前提下，切除突出的椎間盤組織，從而解除神經(jīng)根的壓迫。

目前國(guó)內(nèi)外廣泛采用的手術(shù)方式仍然是經(jīng)典的后路椎板減壓間盤切除術(shù)為主。后路半椎板切除、全椎板切除或椎板間開窗髓核摘除術(shù)是治療椎間盤突出癥的有效方法。至于是否行椎間植骨融合術(shù)，融合方法以及手術(shù)指征，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直存在著爭(zhēng)議。融合術(shù)并不推薦為再手術(shù)的常規(guī)術(shù)式，除非合并有脊柱不穩(wěn)。但對(duì)腰椎手術(shù)破壞較大，不穩(wěn)定因素可能存在或者已經(jīng)發(fā)生腰椎滑脫的患者，選擇椎間盤切除、椎間植骨、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)來(lái)維持脊柱穩(wěn)定性可以作為首選術(shù)式。比較、分析影響腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)相關(guān)因素，對(duì)降低椎間盤術(shù)后復(fù)發(fā)具有一定的臨床指導(dǎo)意義。MeGirt等[8]研究表明，術(shù)前纖維環(huán)退變程度和手術(shù)操作過(guò)程中對(duì)纖維環(huán)的破壞程度與腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，術(shù)中切除的椎間盤組織大小與椎間盤術(shù)后復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)。McGirt、Watter等[9-10]研究證實(shí)，術(shù)中增加椎間盤組織切除量能降低遠(yuǎn)期腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)發(fā)生率。

因此，筆者主張盡量切除退變的椎間盤組織，保留正常的脊柱結(jié)構(gòu)，從而維持脊柱生物力學(xué)功能的完整；對(duì)再次手術(shù)時(shí)如不能保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、或棘上和棘間韌帶者，主張行椎間融合，避免繼發(fā)下腰椎不穩(wěn)。

3.3 再手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題

3.3.1 繼發(fā)側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根管狹窄 有文獻(xiàn)報(bào)道腰椎術(shù)后椎管狹窄的比例達(dá)56%，認(rèn)為腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是椎間盤再突出和繼發(fā)神經(jīng)根通道狹窄[11]。再手術(shù)時(shí)應(yīng)結(jié)合MRl和三維CT重建，明確手術(shù)減壓范圍，從正常節(jié)段開始逐層顯露術(shù)野，沿骨膜下將瘢痕組織沿椎板殘端平面剝離，找出界面，邊用神經(jīng)剝離器分離硬膜，邊咬除殘留椎板顯露椎板下硬脊膜，并向神經(jīng)根方向松解粘連，神經(jīng)裉管必須探查，必要時(shí)行根管擴(kuò)大成形術(shù)，使神經(jīng)根充分游離。

3.3.2 硬膜外瘢痕粘連 有學(xué)者研究證實(shí)幾乎所有的腰椎后路手術(shù)都會(huì)產(chǎn)生硬膜外瘢痕粘連。目前許多學(xué)者認(rèn)為再手術(shù)時(shí)，不必一昧追求徹底切除瘢痕維織，只需將髓核組織摘除，充分松解神經(jīng)根，是治療復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥的關(guān)鍵。術(shù)中要認(rèn)真沖洗干凈，防止碎片殘留，充分止血、使用人造硬脊膜或?qū)⑨t(yī)用透明質(zhì)酸鈉放入椎管內(nèi)及術(shù)后要放置引流管，防治血腫形成，預(yù)防硬脊膜下瘢痕組織形成。

3.3.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉 術(shù)后根據(jù)患者具體情況，進(jìn)行合理的局部制動(dòng)，對(duì)促進(jìn)切口愈合、恢復(fù)局部結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性具有重要意義。術(shù)后第一天開始雙下肢直腿抬高鍛煉，術(shù)后2周后腰背肌功能鍛煉，增強(qiáng)腰背肌肉對(duì)腰椎局部的支持與代償，有利于恢復(fù)并維持腰椎穩(wěn)定性?；颊?個(gè)周內(nèi)以臥床休息為主，6個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和彎腰活動(dòng)，避免外傷。術(shù)后有效的康復(fù)鍛煉是腰椎間盤突出癥術(shù)后防止復(fù)發(fā)的有效措施。

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