郭華強(qiáng) 郭予全 吳至聲 陳德玲 黃雪欽

慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma，CSDH)是神經(jīng)外科的一種常見疾病，多發(fā)于老年人，約占顱內(nèi)血腫的10%，占硬腦膜下血腫的25%，目前普遍認(rèn)為CSDH的診療方法相對(duì)簡(jiǎn)單，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，外科技術(shù)的不斷發(fā)展，以最小的手術(shù)創(chuàng)傷使疾病得到治療是我們不斷追求的目標(biāo)之一[1]。臨床上很多顱內(nèi)血腫可以在CT定位下微創(chuàng)直接穿刺引流血腫,排出顱外。必要時(shí)可經(jīng)多次注入尿激酶(UK),使血腫液化后分次被引流。我院自2010年4月～2010年10月，采用微創(chuàng)引流手術(shù)(使用YL一1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺粉碎針及尿激酶技術(shù))治療慢性硬膜下血腫23例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院自2010年4月～2010年10月采用微創(chuàng)引流手術(shù)治療的23例慢性硬膜下血腫患者為研究對(duì)象，男18例,女5例。年齡57～89歲,平均67歲，有明確外傷史的有7例。臨床癥狀和體征：?jiǎn)渭冾^暈2例，頭暈、頭痛伴惡心、嘔吐3例，肢體麻木或偏癱16例，意識(shí)障礙1例，智能障礙和精神行為異常2例。影像學(xué)檢查：所有病例術(shù)前均行顱腦CT或MRI檢查確診并定位。血腫部位和范圍：?jiǎn)蝹?cè)血腫17例，雙側(cè)血腫6例；血腫位于額葉4例、額顳葉3例、額頂葉4例、額顳頂12例。低密度型血腫6例，等密度型11例，混合密度型4例，高密度型2例。血腫厚度(血腫最厚處)0.8～1.0cm者7例，其余病例均在1.0cm以上。中線結(jié)構(gòu)移位＜5mm者15例，5～10mm者5例，＞10mm者3例，同時(shí)伴有同側(cè)腦室受壓變小或消失。

1.2 手術(shù)方法 確定穿刺點(diǎn):一般是以血腫的中心作為穿刺點(diǎn)。利用頭顱CT片,根據(jù)血腫與眉間、枕外隆突、外耳道蝶骨嵴、頂結(jié)節(jié)、矢狀線等解剖標(biāo)志關(guān)系,經(jīng)測(cè)量計(jì)算后在頭皮上準(zhǔn)確標(biāo)出血腫中心的投影點(diǎn),即為穿刺進(jìn)顱點(diǎn)，如果頭顱CT或頭顱MRI掃描為非分隔型血腫的,涉及到額部的，采用仰臥位,頭部予以適當(dāng)抬高,以額部穿刺部位調(diào)在最高點(diǎn)為準(zhǔn)。以血腫的最厚處為穿刺點(diǎn)?；蛉⊙[的中上1/3為穿刺點(diǎn)。方法：采用北京萬特福公司生產(chǎn)的YL一1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針。一般取血腫最厚層面正中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。根據(jù)CT掃描挑選適合長(zhǎng)度的穿刺針。選擇穿刺點(diǎn)應(yīng)避開大血管走行區(qū)域和大腦皮層重要功能區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾后，局部麻醉，將選好的穿刺針安裝于槍式電鉆后，在定點(diǎn)上垂直于顱板，一次性快速穿透顱骨及硬腦膜進(jìn)入硬膜下血腫腔，進(jìn)入血腫腔后拔出針芯，加蓋連接側(cè)孔見暗紅色血性液流出，則接引流袋，如無液體流出，可用注射器回抽看看。后用無菌敷料包覆，緩慢分次放出暗紅色血性液，每次約20ml(根據(jù)原血腫量和術(shù)中患者反應(yīng)決定)，約2～3次后持續(xù)開放引流。術(shù)后24h復(fù)查頭顱CT，如果血腫未能完全引出，可用生理鹽水4ml+尿激酶2萬U行血腫腔內(nèi)注藥，夾閉1～2h開放引流，可反復(fù)使用[2]。一般是注藥1～2次就基本能引流完全,頭顱CT復(fù)查血腫消失腦復(fù)張滿意或硬膜下有少量低密度液體時(shí)拔除微創(chuàng)針，局部縫合一針，無菌敷料包覆，一般拔出微創(chuàng)針時(shí)間為2～5d。對(duì)于雙側(cè)血腫可予以雙側(cè)置針。

2 結(jié)果

本組23例均一次穿刺成功，術(shù)后24h復(fù)查頭顱CT見血腫大部分消失，移位的中線回復(fù)，術(shù)后患者癥狀全部改善。所有病例經(jīng)對(duì)癥治療后7～10d均恢復(fù)良好出院，1個(gè)月后復(fù)查CT見血腫全部消失，少數(shù)病例伴有少量硬膜下積液。隨訪3個(gè)月患者無血腫復(fù)發(fā)，無顱內(nèi)感染，及張力性氣顱病例。硬膜下積液7例，經(jīng)保守治療后，均明顯緩解或消失。

3 討論

慢性硬膜下血腫是指顱腦損傷后3周以上并表現(xiàn)出臨床癥狀的硬膜下血腫。發(fā)病機(jī)制尚不十分明了。老年人腦萎縮及腦血管硬化是發(fā)生CSDH的病理學(xué)基礎(chǔ)[3]。腦血管硬化后血管易發(fā)生痙攣及破裂出血。同時(shí)腦血管痙攣又可進(jìn)一步加重腦組織萎縮，老年人頭部輕微外傷后即可使腦組織在顱腔內(nèi)發(fā)生較大幅度的移位，導(dǎo)致橋靜脈、靜脈竇、蛛網(wǎng)膜顆粒等發(fā)生破裂出血，并且不易自止。持續(xù)性硬膜下積液可以演變?yōu)镃SDH，尤其是老年患者需給予動(dòng)態(tài)頭顱CT。頭顱CT檢查能迅速對(duì)慢性硬膜下血腫做出診斷。一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療。本組對(duì)23例患者采用CT定位下微創(chuàng)穿刺治療慢性硬膜下血腫，術(shù)后患者癥狀全部改善。所有病例經(jīng)對(duì)癥治療后7～10d均恢復(fù)良好出院，1個(gè)月后復(fù)查CT見血腫全部消失，少數(shù)病例伴有少量硬膜下積液。隨訪3個(gè)月患者無血腫復(fù)發(fā)病例，無顱內(nèi)感染，及張力性氣顱病例。硬膜下積液7例，經(jīng)保守治療后，均明顯緩解或消失。通過對(duì)23例患者采用CT定位下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫，我們發(fā)現(xiàn)CT定位下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫較傳統(tǒng)的開顱或錐顱血腫穿刺引流術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）麻醉簡(jiǎn)單：手術(shù)僅需在局麻下進(jìn)行，不同于傳統(tǒng)方法需要特殊麻醉；（2）CT定位下選擇穿刺點(diǎn)精確：能在血腫最厚層面，同時(shí)盡量避開顳淺動(dòng)脈，腦膜中動(dòng)脈的主要分支，及側(cè)裂血管，減少損傷及出血。成功率高[4]。（3）微創(chuàng)性：病人只需承受1次3mm直徑點(diǎn)狀創(chuàng)傷，損傷輕微；操作簡(jiǎn)單安全可靠，無明顯手術(shù)禁忌證，尤其適用于伴有嚴(yán)重疾患的老年人，且手術(shù)時(shí)間短，整個(gè)手術(shù)過程5～10min可完成；療效確切，特別適宜在縣級(jí)基層醫(yī)院開展[5-6]。本次研究23例CSDH患者微創(chuàng)手術(shù)后均未發(fā)生腦損傷、張力性氣顱、傷口及顱內(nèi)感染、腦積液漏、癲癇發(fā)作等并發(fā)癥。微創(chuàng)穿刺治療CSDH效果滿意，是治療CSDH的有效方法之一。

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