黃琨 徐敏 曹靜

急性淋巴系統(tǒng)惡性血液病是一種異質性疾病，來源于不同惡性克隆的各亞型存在顯著不同的生物學特性及預后因素，臨床療效差別甚遠。成人的淋巴系統(tǒng)惡性血液病，特別是成人急淋長期在30%～40%，易復發(fā)。我院從2007～2011年用Hyper-CVAD／MA方案治療20例急性淋巴系統(tǒng)惡性血液病患者，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 20例患者均為我院2007至2011年1月復發(fā)難治的淋巴系統(tǒng)惡性血液病，其中ALL患者12例，淋巴瘤8例，均為復發(fā)患者，淋巴瘤中4例彌漫大B細胞淋巴瘤，3例套細淋巴瘤，1例間變大T細胞淋巴瘤。AnnArbot分期均為Ⅲ－Ⅳ期，12例AL L患者中L15例，L24例，L33例。7例第一次復發(fā)，5例第二次復發(fā)。符合復發(fā)，難治性急性白血病標準 。20例患者中13例男性，7例女性，中位年齡41歲。所有患者經2個療程后評價。

1.2 治療

1.2.1 Hyper－CVAD／MA該方案由A和B兩部分組成：A為Hyper－CVAD，B為MA。

1.2.2 Hyper－CVAD A療程應用：環(huán)磷酰胺（CTX 300mg／m2）靜滴，維持2小時以上，第1天至第3天；長春新堿（VCR）2mg／次，靜推，第4、11天；吡柔比星（THP）50g／m2,第4天；地塞米松40mg／d，第1～4天、第11天～14天，口服或靜脈滴注。美司鈉600mg/(m2·d)，持續(xù)靜脈滴注，于CTX當天使用，預防出血性膀胱炎。

1.2.3 MA B療程應用：氨甲碟呤（MTX）1.0g／m2，第1天，其中200mg/（m2·d）靜脈滴注1h，繼以800mg/（m2·d）持續(xù)靜脈滴注23h，MTX結束后12小時靜脈輸注四氫葉酸鈣50mg，繼以15mg/6h，共6～8次。阿糖胞苷1.0g/m2，每12小時一次，第2～3天，持續(xù)4小時靜滴。

1.2.2 支持治療 所有患者化療時均予水化，堿化，口服別嘌醇。止吐，保護胃粘膜，保肝等支持對癥治療。中性粒細胞＜0.5×109/L時加用G-CSF300ug/d，直至中性粒細胞＞1.0×109/L，血紅蛋白低于60g/L時輸注紅細胞，血小板低于20×109/L，或有出血癥狀時輸血小板防治出血。合并感染予泰能，萬古霉素及抗真菌治療。

1.2.3 療效評價 按照張之南《血液病診斷及療效標準》第3版[1]對療效進行評價。

2 結果

2.1 淋巴瘤有2例完全緩解（25%），4例部分緩解（50%），2例無效（25%）。有效率（75%）。其中1例彌漫;大B細胞淋巴瘤患者1個療程后完全緩解，2例部分緩解。3例套細胞淋巴瘤1例CR，2例部分緩解。1例間變T細胞淋巴瘤未緩解。白血病患者7例緩解（58%）,3例部分緩解(25%)，2例無效,有效率（83%）。期中有6例一個A方案后即緩解，1例經過A和B一個療程后緩解。3例部分緩解，1例無效。緩解的病人繼續(xù)A和B方案交替。兩個療程未緩解及部分緩解的短時間內又有進展的換其他方案。

2.2 不良反應 A方案中有14例發(fā)生III～IV度血液學毒性反應，7例血小板低于20×109/L。B方案中所有患者均出現IV度血液學毒性反應,骨髓抑制程度相比A方案更明顯，持續(xù)的時間也更長。中性粒細胞＜0.5×109/L的中位時間是8天，持續(xù)時間7～14天。血小板＜20×109/L的中位時間6天。14例發(fā)生感染，8例肺部感染，2例肛周感染，4例腸道感染。所有患者均有不同程度的胃腸道反應，食欲減退，無嚴重嘔吐。2例患者出現輕度肝功能損害，經保肝，降酶治療后恢復正常。所有病例均未出現嚴重的心臟并發(fā)癥。

3 討論

目前為止，化療仍是治療難治復發(fā)急性淋巴系統(tǒng)血液病的主要手段。多次復發(fā)或為耐藥患者，一般建議納入臨床試驗，嘗試新方案，新藥物的治療[2]，1992年美國MD.Anderson中心將Hyper-CVAD/MA方案用于淋巴系統(tǒng)腫瘤的治療。原理為CTX半衰期6小時，大劑量多次給藥，可以使藥物有效濃度持續(xù)，盡可能覆蓋腫瘤細胞增殖周期，殺滅腫瘤細胞同時強化療方案還可以避免耐藥發(fā)生。已有一些報道Hyper-CVAD治療淋巴瘤有效率達68%～90%，急性白血病達81%[3-4]。本組患者基本為復發(fā)，難治性患者，其中淋巴瘤有效率75%，白血病有效率83%。

有報道Hyper-CVAD方案用于誘導治療時，誘導相關死亡率為5%～11%[5]。在本組的化療中我們觀察到的主要副作用是造血功能的抑制，口腔潰瘍，感染，肝功能損害，心律失常，未發(fā)現嚴重的心肌損害。特別是B方案，骨髓抑制的時間及程度較A方案更為明顯。但經治療及對癥處理后均無治療相關死亡。

綜上所述，Hyper-CVAD/MA方案治療難治性淋巴瘤及白血病的近期療效較好，治療相關毒副反應易于控制，但本組病例較少，其長期療效有待積累更多病例和時間去考察和驗證。

[1]張之南,沈悌.血液病診斷及療效標準[M].3版.北京: 科學出版社,2007:116-121.

[2]李璘,肖志堅.成人難治/復發(fā)性急性淋巴細胞白血病的治療現況[J].國際輸血及血液學雜志,2006,29(5):438.

[3]Thomas DA,Cortes I O’A,Brien S,et al.Hyper-CVAD program in Burkitt’s-type Adult acute lymphoblastic lymphoma[J].Blood,2004,104(6):1624-1630.

[4]田錦林.Hyper-CVAD方案治療淋巴細胞白血病的臨床療效分析[J].當代醫(yī)學,2011，17（4）：61.

[5]Radich JP.Philadelphia chromosome-positive acute lymphocytic leukemia[J]. Hem Atoll Oncol Clin North Am,2001,15(1):21-26.