夏飛
微創(chuàng)腔鏡技術治療結石性膿腎30例療效分析
夏飛
目的 探究臨床中腔鏡技術在結石性膿腎病治療的效果。方法 對2009年~2011年中30例結石性膿腎患者治療進行分析,予經皮腎鏡取石術治療者19例,予輸尿管鏡取石術治療者10例,有1例患者同時予輸尿管鏡、經皮腎鏡取石術治療。結果 微創(chuàng)腔鏡治療30例,患者腎結石取凈26例,腎內少量存留碎石4例。術后隨訪觀察9個月~1年中,定期行尿常規(guī)、腎功能等檢查,提示腎功能較前好轉者24例,B超提示手術側腎臟萎縮5例,腎功能惡化需行腎切除治療者1例。結論 在結石性膿腎治療中微創(chuàng)腔鏡技術的應用使手術時間、康復時間縮短,療效顯著。
微創(chuàng)治療;腔鏡技術;腎結石;療效分析
據報道尿路結石國內平均發(fā)病率約2%~3%,隨著國民生活質量好轉,飲食結構改變,營養(yǎng)狀況改善,上尿路結石發(fā)病率有增加趨勢。在上尿路結石患者中最容易并發(fā)的是急性腎盂腎炎、腎積水,如不能經及時治療,大多數發(fā)展為膿腎,導致腎功能惡化、尿毒癥,嚴重者危及生命。20世紀80年代以前對結石性膿腎的治療方法為腎切除術,此法對患者體內生理環(huán)境破壞大,術后患者恢復期長,并發(fā)癥突出[1]。2009年~2011年我科對30例結石性膿腎患者行微創(chuàng)腔鏡治療,具有效果可,并發(fā)癥少,恢復期短,住院費低的特點,現總結如下:
本組30例,男17例,女13例,年齡19~82歲,平均(35±3)歲。病程1月~6年,平均(15±2)個月。左側20例,右側10例,其中有1例功能性孤腎。既往病史中糖尿病9例,前列腺增生4例,高血壓病4例,痛風1例。臨床表現中,患側腰部鈍痛27例,腎區(qū)疼痛10例,血尿3例,惡心1例。體格檢查:肋脊角叩擊痛29例。實驗室檢查:尿常規(guī)提示鏡下血尿20例,膿尿3例。血常規(guī)檢查白細胞升高30例。尿素氨、肌酐升高10例。X線、B超檢查提示腎結石19例,同時伴泌尿道其他部位結石11例。B超提示腎實質萎縮17例。
結石性膿腎患者30例,手術前、術中尿液細菌培養(yǎng)提示陰性者予廣譜抗生素,其余患者予藥敏結果中敏感抗生素治療。在腰硬聯(lián)合麻醉下,30例患者中19例采用微創(chuàng)經皮腎鏡取石術,10例采用輸尿管鏡取石術,1例同時采用微創(chuàng)經皮腎鏡取石和輸尿管鏡取石術治療
1.2.1 經皮腎凈取石或碎石術(PCNL):
適應范圍:膿腎伴最大直徑>2.5CM的腎盂、腎盞結石[2]。細針經腰背部穿刺直達腎盞,擴張經皮腎通道,順其順勢插入腎鏡,直視下取石或碎石[3]。較小結石直接用鉗抓出,較大結石先予粉碎結石(機械、超聲等碎石法),再予鉗出。取石后需安置腎造瘺管引流尿液7~14d。
1.2.2 輸尿管鏡取石或碎石術(URL):
適用范圍:中、下段輸尿管結石,因各種原因(肥胖、結石硬度過高)通過體外沖擊波碎石難成功者,亦用于“石街”(體外沖擊波治療失敗所致)。先予擴張輸尿管口,順尿道輸尿管鏡插入膀胱,在直視輸尿管下予取石、套石。較大結石需先予碎石。術畢予留置21~28d的輸尿管導管引流尿液。
微創(chuàng)腔鏡治療30例,患者腎結石取凈26例(86.67%),腎內少量存留碎石4例(13.33%)。手術時間為45~105min,平均(65±25)min,本組30例患者中,無出現出血、漏尿、損傷周圍臟器并發(fā)癥,有2例患者高熱(>39.5℃),予藥敏試驗后,加用敏感抗生素治療,體溫恢復正常。術后7d復查泌尿系平片提示4例腎內少量碎石者,再次行PCNL治療,剩余結石均取凈。術后隨訪觀察9個月~1年中,定期行尿常規(guī)、腎功能檢查,提示腎功能較前好轉者24例,B超提示手術側腎臟萎縮5例,腎功能惡化需行腎切除治療者1例。
在國民飲食和營養(yǎng)水平改善下,隨著脂肪、草酸、嘌呤攝入量增加,上尿路結石的發(fā)病率也日漸增加。結石性膿腎究其原因多由上尿路結石引起梗阻,尿液引流困難繼發(fā)腎臟感染。由于腎盂內積膿使其內部壓力增加,膿性物質滲入腎實質內促使炎癥反應發(fā)生,同時腎血管在壓迫和炎癥刺激下收縮,加重了腎功能受損。
結石性膿腎臨床表現有如下特點:(1)大多數患者訴患處腰部鈍痛,活動后有加重趨勢,叩擊腎區(qū)疼痛明顯。(2)感染表現:發(fā)熱,尿常規(guī)檢查提示白細胞及膿細胞增加。(3)血尿:以鏡下血尿為主。
腔鏡手術對比傳統(tǒng)手術治療結石性膿腎具有如下優(yōu)點:(1)腔鏡通過天然或較小損傷建立的通道,減少對腎臟造成更大的傷害,亦能反復多次治療,不會造成術處組織粘連等情況。同時避免炎癥部位因開放手術造成的膿腫播散,減少感染性休克的發(fā)生率。(2)腔鏡微創(chuàng)治療結石性膿腎,很大幅度減少了手術時間,提高取石的成功率,縮短了碎石的時間。(3)術后并發(fā)癥少,由于對腎臟實質破壞較少,術中出血少,腎臟功能得到較好保存,術后病情恢復快。(4)對比既往結石性膿腎患者,手術切除腎臟為主要治療方法,腔鏡微創(chuàng)使該病患者腎臟保留率明顯提高。本組30例患者經腔鏡微創(chuàng)治療后,隨訪顯示24例腎功能好轉,1例需再行手術腎切除治療[4]。
微創(chuàng)腔鏡治療優(yōu)點雖多,但仍需注意以下問題:(1)對合并有輸尿管上段或者腎盂輸尿管連接部位的結石,因優(yōu)先鉗夾其他位置結石,避免因小結石或者碎片移動至輸尿管遠端,從而增加治療難度[5-6]。(2)在術中需碎石時,注意把握碎石力度,當力度過大時易造成黏膜層及腎實質貫通傷。(3)腎盂輸尿管連接部及上段輸尿管均為相對狹窄部,在此處過多操作,易造成組織破壞,使狹窄加重,減緩患者術后恢復,增加結石再發(fā)率。(4)為了減少出血并發(fā)癥的發(fā)生,在力求腔鏡進出便利,穿刺部位準確前提下,應盡量減小切口范圍。
通過對30例結石性膿腎患者行微創(chuàng)腔鏡治療的總結,其具有療效顯著,并發(fā)癥少,術后恢復期短,住院費低等特點,是適合結石性膿腎患者的極佳方法。
[1] 劉永達,袁堅,李遜等.臟內泌尿外科技術治療結石性膿腎[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20:33-34.
[2] Rabii R,Joual A,Rais H,et al.Pyonephrosis:diagnosis and treatment:Report of 14 cases [J].Ann Urol,2000,34:161-164.
[3] 余強國.經皮腎穿刺造瘺在膿腎診療中的應用[J].中華醫(yī)學實踐志,2004,8(3):54.
[4] 阮元鋒,李海成,等.保腎手術治療結石性膿腎的價值[J].中華泌尿外科雜志,2003,10:673-674.
[5] 殷德俊,丁俊,顧曉箭.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石125例體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13:78-79.
[6] 王福詡,盧海慶.慢性腎衰竭并發(fā)腎積膿的診斷和治療[J].當代醫(yī)學,2009,15(25):51-52.
10.3969/j.issn.1009-4393.2012.1.051
422200 湖南省隆回縣人民醫(yī)院泌尿科 (夏飛)