夏飛

微創(chuàng)腔鏡技術治療結石性膿腎30例療效分析

夏飛

目的 探究臨床中腔鏡技術在結石性膿腎病治療的效果。方法 對2009年～2011年中30例結石性膿腎患者治療進行分析，予經皮腎鏡取石術治療者19例，予輸尿管鏡取石術治療者10例，有1例患者同時予輸尿管鏡、經皮腎鏡取石術治療。結果 微創(chuàng)腔鏡治療30例，患者腎結石取凈26例，腎內少量存留碎石4例。術后隨訪觀察9個月～1年中，定期行尿常規(guī)、腎功能等檢查，提示腎功能較前好轉者24例，B超提示手術側腎臟萎縮5例，腎功能惡化需行腎切除治療者1例。結論 在結石性膿腎治療中微創(chuàng)腔鏡技術的應用使手術時間、康復時間縮短，療效顯著。

微創(chuàng)治療；腔鏡技術；腎結石；療效分析

據報道尿路結石國內平均發(fā)病率約2%～3%，隨著國民生活質量好轉，飲食結構改變，營養(yǎng)狀況改善，上尿路結石發(fā)病率有增加趨勢。在上尿路結石患者中最容易并發(fā)的是急性腎盂腎炎、腎積水，如不能經及時治療，大多數發(fā)展為膿腎，導致腎功能惡化、尿毒癥，嚴重者危及生命。20世紀80年代以前對結石性膿腎的治療方法為腎切除術，此法對患者體內生理環(huán)境破壞大，術后患者恢復期長，并發(fā)癥突出[1]。2009年～2011年我科對30例結石性膿腎患者行微創(chuàng)腔鏡治療，具有效果可，并發(fā)癥少，恢復期短，住院費低的特點，現總結如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組30例，男17例，女13例，年齡19～82歲，平均（35±3）歲。病程1月～6年，平均（15±2）個月。左側20例，右側10例，其中有1例功能性孤腎。既往病史中糖尿病9例，前列腺增生4例，高血壓病4例，痛風1例。臨床表現中，患側腰部鈍痛27例，腎區(qū)疼痛10例，血尿3例，惡心1例。體格檢查：肋脊角叩擊痛29例。實驗室檢查：尿常規(guī)提示鏡下血尿20例，膿尿3例。血常規(guī)檢查白細胞升高30例。尿素氨、肌酐升高10例。X線、B超檢查提示腎結石19例，同時伴泌尿道其他部位結石11例。B超提示腎實質萎縮17例。

1.2 治療方法

結石性膿腎患者30例，手術前、術中尿液細菌培養(yǎng)提示陰性者予廣譜抗生素，其余患者予藥敏結果中敏感抗生素治療。在腰硬聯(lián)合麻醉下，30例患者中19例采用微創(chuàng)經皮腎鏡取石術，10例采用輸尿管鏡取石術，1例同時采用微創(chuàng)經皮腎鏡取石和輸尿管鏡取石術治療

1.2.1 經皮腎凈取石或碎石術（PCNL）：

適應范圍：膿腎伴最大直徑＞2.5CM的腎盂、腎盞結石[2]。細針經腰背部穿刺直達腎盞，擴張經皮腎通道，順其順勢插入腎鏡，直視下取石或碎石[3]。較小結石直接用鉗抓出，較大結石先予粉碎結石（機械、超聲等碎石法），再予鉗出。取石后需安置腎造瘺管引流尿液7～14d。

1.2.2 輸尿管鏡取石或碎石術（URL）：

適用范圍：中、下段輸尿管結石，因各種原因(肥胖、結石硬度過高)通過體外沖擊波碎石難成功者，亦用于“石街”（體外沖擊波治療失敗所致）。先予擴張輸尿管口，順尿道輸尿管鏡插入膀胱，在直視輸尿管下予取石、套石。較大結石需先予碎石。術畢予留置21～28d的輸尿管導管引流尿液。

2 結果

微創(chuàng)腔鏡治療30例，患者腎結石取凈26例（86.67%），腎內少量存留碎石4例(13.33%)。手術時間為45～105min，平均(65±25)min,本組30例患者中，無出現出血、漏尿、損傷周圍臟器并發(fā)癥，有2例患者高熱（＞39.5℃），予藥敏試驗后，加用敏感抗生素治療，體溫恢復正常。術后7d復查泌尿系平片提示4例腎內少量碎石者，再次行PCNL治療，剩余結石均取凈。術后隨訪觀察9個月～1年中，定期行尿常規(guī)、腎功能檢查，提示腎功能較前好轉者24例，B超提示手術側腎臟萎縮5例，腎功能惡化需行腎切除治療者1例。

3 討論

在國民飲食和營養(yǎng)水平改善下，隨著脂肪、草酸、嘌呤攝入量增加，上尿路結石的發(fā)病率也日漸增加。結石性膿腎究其原因多由上尿路結石引起梗阻，尿液引流困難繼發(fā)腎臟感染。由于腎盂內積膿使其內部壓力增加，膿性物質滲入腎實質內促使炎癥反應發(fā)生，同時腎血管在壓迫和炎癥刺激下收縮，加重了腎功能受損。

結石性膿腎臨床表現有如下特點：(1)大多數患者訴患處腰部鈍痛，活動后有加重趨勢，叩擊腎區(qū)疼痛明顯。(2)感染表現：發(fā)熱，尿常規(guī)檢查提示白細胞及膿細胞增加。(3)血尿：以鏡下血尿為主。

腔鏡手術對比傳統(tǒng)手術治療結石性膿腎具有如下優(yōu)點：(1)腔鏡通過天然或較小損傷建立的通道，減少對腎臟造成更大的傷害，亦能反復多次治療，不會造成術處組織粘連等情況。同時避免炎癥部位因開放手術造成的膿腫播散，減少感染性休克的發(fā)生率。(2)腔鏡微創(chuàng)治療結石性膿腎,很大幅度減少了手術時間，提高取石的成功率,縮短了碎石的時間。(3)術后并發(fā)癥少，由于對腎臟實質破壞較少，術中出血少，腎臟功能得到較好保存，術后病情恢復快。(4)對比既往結石性膿腎患者，手術切除腎臟為主要治療方法，腔鏡微創(chuàng)使該病患者腎臟保留率明顯提高。本組30例患者經腔鏡微創(chuàng)治療后，隨訪顯示24例腎功能好轉，1例需再行手術腎切除治療[4]。

微創(chuàng)腔鏡治療優(yōu)點雖多，但仍需注意以下問題：(1)對合并有輸尿管上段或者腎盂輸尿管連接部位的結石,因優(yōu)先鉗夾其他位置結石,避免因小結石或者碎片移動至輸尿管遠端，從而增加治療難度[5-6]。(2)在術中需碎石時，注意把握碎石力度，當力度過大時易造成黏膜層及腎實質貫通傷。(3)腎盂輸尿管連接部及上段輸尿管均為相對狹窄部,在此處過多操作，易造成組織破壞，使狹窄加重,減緩患者術后恢復，增加結石再發(fā)率。(4)為了減少出血并發(fā)癥的發(fā)生，在力求腔鏡進出便利，穿刺部位準確前提下，應盡量減小切口范圍。

通過對30例結石性膿腎患者行微創(chuàng)腔鏡治療的總結，其具有療效顯著，并發(fā)癥少，術后恢復期短，住院費低等特點，是適合結石性膿腎患者的極佳方法。

［1］ 劉永達,袁堅，李遜等.臟內泌尿外科技術治療結石性膿腎[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20:33-34.

［2］ Rabii R,Joual A,Rais H,et al.Pyonephrosis:diagnosis and treatment:Report of 14 cases [J].Ann Urol,2000,34:161-164.

［3］ 余強國.經皮腎穿刺造瘺在膿腎診療中的應用[J].中華醫(yī)學實踐志,2004,8(3):54.

［4］ 阮元鋒,李海成,等.保腎手術治療結石性膿腎的價值[J].中華泌尿外科雜志,2003,10:673-674.

［5］ 殷德俊,丁俊,顧曉箭.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石125例體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13:78-79.

[6] 王福詡,盧海慶.慢性腎衰竭并發(fā)腎積膿的診斷和治療[J].當代醫(yī)學,2009,15(25):51-52.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.1.051

422200 湖南省隆回縣人民醫(yī)院泌尿科 (夏飛)