王書郁

骶椎管封閉治療引發(fā)結(jié)核性腦脊蛛網(wǎng)膜炎1例

王書郁

1 病歷摘要

患者周某，男，41歲，主因腰痛2年、雙下肢無力1月、發(fā)熱頭痛半月，意識(shí)障礙1天入院。2年前，患者時(shí)有腰部疼痛，未就醫(yī)。1個(gè)月前，腰痛加重，成持續(xù)性，雙下肢輕度無力，步速減慢，仍未就醫(yī)。半月前到當(dāng)?shù)啬吃\所就醫(yī)，未做任何輔助檢查，考慮為腰椎病，行骶管封閉治療止痛后回家，當(dāng)天夜里出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，體溫39.5℃，復(fù)到該診所，按感冒治療，具體用藥不詳，上述癥狀不見任何好轉(zhuǎn)，1天前出現(xiàn)意識(shí)障礙，排尿困難，來我院門診，查腰椎CT提示腰4、5椎體結(jié)核，肺部CT提示右上肺陳舊病灶，頭顱CT未見明顯異常，擬診結(jié)核性腦膜炎收入院。

入院時(shí)查體：T 38.8℃，P 105次/分。慢性病容，形體消瘦。嗜睡，言語緩慢，雙側(cè)瞳孔直徑約4mm，等大等圓，對(duì)光反射靈敏，視乳頭邊界尚清晰，動(dòng)靜脈比例1:2，雙眼外展稍受限，其余顱神經(jīng)檢查未見明顯異常。雙上肢肌力5-級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，四肢無明確痛覺減退，雙上肢腱反射（++），雙下肢腱反射未引出，雙側(cè)Babinski征（+），頸部抵抗3度，雙側(cè)kernig征（+），雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（+）。尿潴留。腰4、5椎體叩痛。

入院后輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞13.8×109/L，多核細(xì)胞占85%；血沉63mm；血結(jié)核抗體（-）；血TB-DNA-PCR（-）；肝功能白蛋白28mg/L，總蛋白59mg/L；腰椎穿刺（腰1、2椎間隙）腦脊液淡黃色，壓力390mmH2O，白細(xì)胞580×106/L，單核細(xì)胞占95%，多核細(xì)胞占5%，蛋白3010mg/L，糖1.91mmol/L，氯化物101mmol/L；頭顱磁共振未見明顯異常，腰椎磁共振提示腰4、5椎體結(jié)核，腰4椎體楔形變，腰4椎旁膿腫形成。

入院后初步診斷為結(jié)核性腦膜炎，腰椎結(jié)核，給予異煙肼0.9g靜脈滴注，1次/d；鏈霉素0.5g肌注，2次/d；利福平0.45g口服，1次/d；吡嗪酰胺口服，0.5g，3次/d；地塞米松10mg入壺，1次/d，逐漸減量；甘露醇250ml靜脈滴注2次/d；腰穿時(shí)鞘內(nèi)注射地塞米松5mg。輔以對(duì)癥支持治療。

治療后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，1周后患者意識(shí)狀態(tài)正常，2周左右患者發(fā)熱、頭痛消失，雙下肢肌力4級(jí)，仍腰痛、尿潴留。第二次腰椎穿刺腦脊液微黃色，壓力280mmH2O，白細(xì)胞132×106/L，單核細(xì)胞占95%，多核細(xì)胞占5%，蛋白2010mg/L，糖、氯化物正常。第三次腰椎穿刺腦脊液無色，壓力190mmH2O，白細(xì)胞34×106/L，單核細(xì)胞占90%，多核細(xì)胞占10%，蛋白1210mg/L。住院30天后出院，口服抗結(jié)核藥物。建議擇期骨科治療椎體結(jié)核及椎旁膿腫。

2 討論

本例患者腰痛2年，在當(dāng)?shù)卦\所進(jìn)行骶椎管封閉治療，將腰椎的結(jié)核菌直接帶入脊蛛網(wǎng)膜下腔，沿脊髓蛛網(wǎng)膜下腔播散至顱內(nèi)，造成結(jié)核性腦脊蛛網(wǎng)膜炎，導(dǎo)致意識(shí)障礙、雙下肢癱瘓、頭痛、發(fā)熱、尿潴留等癥狀。本例雖然無肺結(jié)核病史，且無低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核臨床表現(xiàn)，但是不能排除腰椎結(jié)核病[1]。腰椎結(jié)核病在沒有輔助檢查的情況下很容易誤診為腰椎病[2]，因此對(duì)于慢性腰痛患者，一定要予以相應(yīng)的輔助檢查，如X線片、CT等，必要時(shí)查腰椎磁共振，在排除腰部器質(zhì)性病變以后，方可進(jìn)行注射、按摩等治療，切忌在不明情況下行骶椎管封閉治療，否則輕者延誤病情，重者危及生命。

骨結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性脊蛛網(wǎng)膜炎時(shí)，在治療上不同于單純神經(jīng)系統(tǒng)以外的結(jié)核病變，主張使用激素治療，在足量抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上合并應(yīng)用激素，既可以控制結(jié)核病灶，又可以預(yù)防及治療腦脊蛛網(wǎng)膜粘連，尤其是顱底蛛網(wǎng)膜粘連導(dǎo)致顱神經(jīng)癥狀，腰椎管內(nèi)脊蛛網(wǎng)膜粘連導(dǎo)致雙下肢無力、尿潴留等。激素一定要早用，與抗結(jié)核藥物同時(shí)使用，合并脊蛛網(wǎng)膜粘連可每周1～2次鞘內(nèi)注射。

[1] 張紀(jì)東.成人脊柱結(jié)核60例誤診分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(28):68-69

[2] 高絢照,劉惠萍,常文廣.以腰痛為首發(fā)癥狀患者誤診分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(4):95-96.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.21.013

075000 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院保健科（王書郁）