稅小波

急性有機磷農(nóng)藥中毒是基層醫(yī)院急診科常見疾病之一，其中重癥中毒者往往因呼吸肌麻痹、肺水腫及呼吸中樞抑制等影響導(dǎo)致呼吸衰竭，是患者死亡的首要原因。在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，早期行機械通氣是提高急性有機農(nóng)藥中毒伴呼吸衰竭患者的搶救成功的關(guān)鍵措施。現(xiàn)對遵義市第一人民醫(yī)院急診科2009年3月～2011年12月收治的58例急性有機磷農(nóng)藥中毒伴呼吸衰竭患者臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例（男14例，女44例）患者均符合急性有機磷中毒及呼吸衰竭的相關(guān)診斷標準，年齡19～67歲，平均39.5歲，中毒途徑為口服中毒。農(nóng)藥種類：甲胺磷25例，1605（對硫磷）12例，敵敵畏11例，氧化樂果5例，1059（內(nèi)吸磷）5例。服毒量25～300mL，從服毒至就診時間間隔30min～10h，平均8h。中樞性呼吸衰竭17例，周圍性呼吸衰竭41例。經(jīng)實驗室檢查，接診時患者全血膽堿酯酶活動低于0.30。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 中樞性呼吸衰竭 嚴格區(qū)別中樞性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)與中間綜合征的反跳現(xiàn)象。中樞性呼吸衰竭患者表現(xiàn)為意識模糊，呼吸無節(jié)律，點頭樣呼吸或驟然呼吸停止；中間綜合征中毒后24～96h，患者意識清醒時突然發(fā)生腦神經(jīng)支配的肌肉無力、屈頸肌無力和靠近肢體近端的肌肉組織無力、呼吸肌麻痹，且即使持續(xù)使用阿托品也不能緩解癥狀，必須立即行機械通氣治療，否則威脅生命安全。反跳現(xiàn)象是指經(jīng)過系統(tǒng)治療后中毒明顯緩解，然后發(fā)生流涎、冒汗、肌顫、呼吸困難等膽堿能危象臨床表現(xiàn)[1]。對于反跳現(xiàn)象患者應(yīng)增加阿托品藥量，癥狀可得到明顯好轉(zhuǎn)，無需行機械通氣。

1.2.2 周圍性呼吸衰竭 發(fā)病早期，患者呼吸道內(nèi)分泌物增加，呼吸道發(fā)生堵塞；發(fā)病后期，盡管意識清醒但呼吸淺、費力、自主呼吸不能維持，并逐漸出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸減慢或不規(guī)則，直到呼吸停止。一旦出現(xiàn)發(fā)音困難、聲音嘶啞、呼吸變淺、頻率減慢等呼吸肌疲勞的現(xiàn)象，以及四肢近端肌無力、吞咽困難等時必須立即行機械通氣，否則延誤病情。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 徹底洗胃，有皮膚接觸的應(yīng)反復(fù)清洗皮膚。給予阿托品，長托寧等治療，盡快達到并維持阿托品化，但注意用藥量的控制，以免藥量不足或過量。應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑解磷定，時間不超過7d。同時積極預(yù)防感染，保護心、腦、肝、腎等主要器官的功能，防止并發(fā)癥，糾正水電解質(zhì)紊亂。

1.3.2 機械通氣 立即經(jīng)口腔行氣管插管，給予呼吸機機械通氣。呼吸機模式設(shè)為SIMV+PSV，呼吸頻率設(shè)為16～20次/分，潮氣量設(shè)為6～8mL/(kg·min)。密切觀察患者呼吸、心率、血壓及血氧飽和度，并視患者病情發(fā)展及時調(diào)整呼吸機的各項參數(shù)。如患者出現(xiàn)煩躁表現(xiàn)時，可適量應(yīng)用地西泮。當患者逐漸清醒后應(yīng)降低呼吸頻率設(shè)置，并將呼吸模式設(shè)為PSV，最后撤機。

2 結(jié)果

本組58例中，治愈出院55例，治愈率94.8%；死亡3例，病死率5.2%。其中1例入院時心跳、脈搏基本停止，雖經(jīng)多方面全力搶救但終因無效死亡，另2例服毒量過大，且錯過了最佳搶救時間而因多器官功能衰竭死亡。治愈的55例中，缺氧狀態(tài)明顯改善，發(fā)紺癥狀消失，意識好轉(zhuǎn)，昏迷者均于24h內(nèi)恢復(fù)清醒，脫機成功。機械通氣治療時發(fā)生并發(fā)癥14例，其中與呼吸機應(yīng)用有密切聯(lián)系的相關(guān)性肺炎6例，拔管后咽喉疼痛5例，口腔潰瘍3例，所有并發(fā)癥及時給予對癥處理后痊愈。

3 討論

有機磷農(nóng)藥中毒后，患者肌終板區(qū)發(fā)生持續(xù)性去極化，引起突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙，隨即患者出現(xiàn)呼吸表淺，呼吸頻率異常加快、低氧血癥、發(fā)紺等臨床癥狀，重度中毒者還會出現(xiàn)呼吸麻痹、肌無力，直至呼吸停止[2]。當患者有呼吸衰竭癥狀時，必須立即給予及時有效的機械通氣輔助治療措施，維持呼吸功能，竭力挽救患者生命。

通常急性有機磷農(nóng)藥中毒患者都應(yīng)給予綜合治療措施，即洗胃、導(dǎo)瀉、阿托品藥物治療、膽堿酯酶復(fù)能劑解毒劑等。在運用機械通氣治療方法時，首先應(yīng)掌握通氣指征，根據(jù)生命體征變化及血氣分析指標情況及時調(diào)整呼吸機參數(shù)設(shè)置，同時還應(yīng)加強氣道管理，防止并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]?？傊?，常規(guī)治療與機械通氣輔助治療相結(jié)合是提高急性有機磷農(nóng)藥中毒治愈率的重要搶救措施。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：141，928.

[2]王軍，吳永麗，孫冠軍.機械通氣治療急性有機磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭32例[J].內(nèi)科，2010，5(5)：501-502.

[3]周元貴.機械通氣應(yīng)用于重度有機磷農(nóng)藥中毒呼吸肌麻痹118例搶救體會[J].臨床肺科雜志，2010，15(11)：1627-1628.

[4]王兵義.有機磷中毒并呼吸衰竭32例救治體會[J].當代醫(yī)學，2009，15（28）：53.