梅升紅 湯宏 汪龍凡 胡恩權(quán)

我院自2005年12月至2012年3月共收治經(jīng)外固定支架治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折病人共52例，取得良好療效，特報告如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料 2005年12月至2012年3月我院收治的52例不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折病人，其中男17例，女35例，年齡42～89歲，平均65歲，左側(cè)31例，右側(cè)21例，按AO/ASIF分型A2型12例，B型11例，C1型19例，C2型10例，13例為開放性骨折或合并傷口。

X片顯示：掌傾角－55°～26°，尺偏角－6°～28°，橈骨高度0～9mm，關(guān)節(jié)面骨折移位＞3mm27例，尺骨莖突骨折31例，下尺橈關(guān)節(jié)脫位19例，骨折背側(cè)移位32例，掌側(cè)移位16例。

1.2 治療方法 患者臂叢麻醉后取仰臥位后，由術(shù)者和助手作手法牽引復(fù)位，并維持骨折大致對位、對線，定位于橈骨遠(yuǎn)端骨折線近側(cè)7.0～8.0cm處和第二掌骨干的中遠(yuǎn)1/3處，橈骨釘向橈背側(cè)傾斜45°，掌骨釘最好于掌骨額狀面相重疊，骨皮質(zhì)較薄或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可穿過第三掌骨增加固定強(qiáng)度。避開肌腱和血管，以粗克氏針徒手鉆孔至骨皮質(zhì)表面，以外固定支架為模板控制針間距，分別以合適的配套鉆頭（掌骨φ2.0mm鉆頭，橈骨φ3.0mm鉆頭）鉆透雙側(cè)骨皮質(zhì)，并各安裝兩枚相應(yīng)型號固定釘，根據(jù)骨折移位情況再次牽拉復(fù)位，恢復(fù)掌傾角、尺偏角和尺橈骨的長度，必要時輔助撬撥復(fù)位或小切口有限切開，細(xì)克氏針固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，若骨折處粉碎嚴(yán)重、缺損較大需植入同種異體骨或自體骨支撐。安裝連接桿在C型臂X線電透復(fù)位滿意后鎖緊螺母，使腕關(guān)節(jié)盡量恢復(fù)至尺偏角13°～30°（平均23°），掌傾角4°～22°（平均10°～12°）[1]。最后以碘伏紗條纏繞覆蓋釘眼處，術(shù)后給予抗感染、利水消腫治療。

1.3 術(shù)后處理 麻醉清醒后即可進(jìn)行患肢手指功能鍛煉，視骨折穩(wěn)定情況，3周后進(jìn)行患腕功能鍛煉，6～8周視骨折愈合情況去除外固定支架。并于術(shù)后第二天，1、4、8周常規(guī)攝片了解骨折復(fù)位固定情況。

2 結(jié)果

52例均獲隨訪，時間3～24個月，腕關(guān)節(jié)功能按Sarmiento標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)35例，良10例，可5例，差2例，1例術(shù)后釘眼感染病例，經(jīng)撥釘后治愈。優(yōu)良率86.5%。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床常見骨折，約占全身骨折的17%[2]，大多數(shù)骨折穩(wěn)定，經(jīng)手法復(fù)位石膏夾板外固定即可治愈，但部分嚴(yán)重的粉碎性骨折和合并脫位的骨折，難以復(fù)位或復(fù)位后穩(wěn)定性較差，僅靠石膏難以維持對位。外固定支架維持軸向牽引并利用腕關(guān)節(jié)韌帶及掌、背側(cè)肌腱在牽引時產(chǎn)生張力，形成內(nèi)置軟組織樣夾板，起聚攏骨塊作用，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和橈骨長度[3]。部分骨折塊粉碎、塌陷、翻轉(zhuǎn)，軟組織損傷嚴(yán)重甚至缺乏軟組織附著，復(fù)位不良，可在C型臂透視下，通過克氏針撬撥復(fù)位或有限切開，直視下復(fù)位骨折，最大限度保護(hù)軟組織以致最大限度保護(hù)血供，有利于骨折愈合。如骨折粉碎嚴(yán)重或缺損較大應(yīng)植骨支撐。Penning[4]等認(rèn)為：(1)橈骨短縮大于10mm；(2)橈骨尺側(cè)短縮大于5mm；(3)骨質(zhì)疏松等三種情況需要植骨支撐。通過本組病例我們認(rèn)為外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有以下幾種優(yōu)勢：(1)支架結(jié)構(gòu)簡單，操作簡便，便于調(diào)整、維持長度和角度。(2)可早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，防止鄰近關(guān)節(jié)僵硬和骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。(3)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，對患者全身情況影響小，尤其是高齡病人。且二次手術(shù)簡單，避免重復(fù)損傷，降低醫(yī)療支出。(4)經(jīng)皮克氏針撬撥或有限切開復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，避免對骨折血供的破壞，有利于防止骨折不愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。(5)方便進(jìn)行患處傷口的處理，對開放性骨折和軟組織損傷嚴(yán)重的病例，更有獨(dú)特優(yōu)勢。(6)便于護(hù)理，提高患者生活質(zhì)量。(7)用于處理伴有多發(fā)性肢體骨折的不穩(wěn)定病例。

總之，可使移位的不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折解剖復(fù)位并得以維持是外固定支架的主要適應(yīng)癥。骨科醫(yī)師應(yīng)了解并識別橈骨遠(yuǎn)端骨折的不穩(wěn)定因素，并在術(shù)中適當(dāng)處置，利用外固定支架的軟組織牽張作用治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折，只要適應(yīng)癥選擇得當(dāng)，定會獲得滿意的療效。蘇比等[5]也認(rèn)為外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種十分有效的手段，可縮短功能恢復(fù)時間，遠(yuǎn)期效果優(yōu)良。這也與近年來骨折治療從AO的解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定理論向BO的微創(chuàng)復(fù)位、間接生物學(xué)固定理念發(fā)展的趨勢相一致[6]。

[1]Ruedi TP.Murphy WM.骨折治療的AO原則[M].戴尅戎，榮國威，王滿宜，等譯.1版.北京:華廈出版社,2003:360.

[2]姜保國,張殿英,傅忠國,等.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2002,22(2):80-83.

[3]胡江,王文躍,馮健,等.有限切開克氏針有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折[J].臨床骨科雜志,2011,14(4):428-429.

[4]Penning D, Gausepohl T, Extral fixation of the wrist[J]. Injury,1996,27(1):1-15.

[5]蘇比亞爾買買提,艾比布拉.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折手術(shù)治療分析[J].實用骨科雜志,2010,16(12):926-928.

[6]王秋根,紀(jì)方.骨與關(guān)節(jié)損傷現(xiàn)代微創(chuàng)治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:7-8.