趙 茜1 吳佳麗1 畢秋穎1 戴莉雯1 魏丹霞2

1.云南中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650011；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011

“不寐”最早由《難經(jīng)》提及,“血氣衰，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝日不能精，夜不得寐也?！逼浔憩F(xiàn)為入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒等?，F(xiàn)代醫(yī)學將這類癥狀稱為“失眠”，具體指以頻繁而持續(xù)的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[1]。據(jù)統(tǒng)計，中國成人有失眠癥狀者高達57%[2]，是臨床的常見病，且其發(fā)病率呈上升趨勢，失眠的治療以心理治療和藥物治療為主，指南推薦首選短、中效的苯二氮受體激動劑或褪黑素受體激動劑[3]、具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物[4]。中醫(yī)治療不寐多從肝火擾心、痰熱擾心[5]等方面論治，云南陸氏氣陰學術流派第三代代表性傳承人、昆明市名中醫(yī)魏丹霞教授從平調陰陽出發(fā)治療不寐取得滿意療效，現(xiàn)總結如下。

1 從“陰陽”認識不寐的病因病機

“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀”。作為一切事物的綱領，陰陽之平衡對于良好睡眠亦有重要的影響，若陰陽失調則夜寐不安，其因有二，一為陰陽不交，二為陰虛熱盛。

1.1 陰陽不交，陽不入陰 “不寐者，病在陽不交陰也[6]。”《靈樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！鄙蚶手僭唬骸靶l(wèi)氣行陽則寤，行陰則寐，故寐屬陰而寤屬陽也。不寐由陰氣之虛，不寤由陽氣之困，故不寐當養(yǎng)陰，而不寤當養(yǎng)陽也?！似潢庩柗幢常瑺I衛(wèi)之行，失其常度，不可治也?！标栔髋d奮，陰主安靜，陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也。衛(wèi)氣白日行走于陽分，夜則歸漸于里與陰相合，人的興奮降低，進入睡眠，若陽不入陰，則會使人處于興奮狀態(tài)，不易入睡。正如《臨證指南醫(yī)案》所言“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致[7]?！蔽旱は冀淌谠谂R床教學中認為，陽不入陰,或因陽盛陰虛無力納之，或因陽弱陰強格拒于外，或因痰瘀食積阻隔陰陽，臨床則需根據(jù)患者癥狀進行辨治，但臨床常見不寐患者來就診時常已有一月以上的病程，往往因“陰陽互根”已出現(xiàn)陰陽俱損的情況，故需平調陰陽以治之。

1.2 陰陽失調，血氣兩虛 魏丹霞教授認為，不寐病位在心，與肝腎相關，《景岳全書》所言：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐?！比滑F(xiàn)代人因工作學業(yè)壓力較大，暗耗心血，血耗而虛，血為陰，若陰盛則目閉而安臥，反正之陰虛則熱，終夜煩擾而不眠也；血虛日久而至氣虛，氣為陽，氣虛則陽虛，心陽亦不足，加之陰血不足，心失所養(yǎng)，神不守舍亦可導致失眠；而腎陰為一身陰液之根本，精血暗耗，陰液不足，有形之陰水既虧,則無形之相火流灼，以致神魂散越,睡臥不安；乙癸同源，腎陰不足，水不涵木，常導致肝陰不足，陰不足無以制陽，或肝火偏亢，邪熱擾心，或水火不濟，心腎不交，心神不安，夜不能寐。《馮氏錦囊秘錄》曰：“壯年腎陰強盛，則睡熟而長；老年陰氣衰弱，則睡微而短?！笔且岳夏耆四I氣漸衰，更易出現(xiàn)不寐之癥。

2 方藥釋義

《要略》云：“男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！蔽旱は冀淌谡J為此方加減不惟治遺精，并能治不寐。以安腎寧心之龍骨、牡蠣為輔陰之主，重鎮(zhèn)安神，二者合用，一可抑制亢陽，二來斂浮越之陽，下交于陰；桂枝辛溫入心，啟陰氣上交于陽，甘草助中洲中和之氣，使上下相交，調和營衛(wèi)，乃平衡陰陽之大法[8-9]；同時以知母、黃芩清少陽、陽明之熱邪；以善斂陰和營、滋陰養(yǎng)血、退熱除煩之白芍，收上焦浮越之熱下行；以茯苓安神寧心，健脾化濕；生姜、大棗行脾胃津液[10]，和中、上焦之營衛(wèi)，使陽能生陰。

3 病例舉隅

患者趙某，男，23歲，2019年1月21日因“眠差1月”就診。患者于1月來因壓力較大，常熬夜，入睡困難，心煩易怒，口干口苦，偶有汗出，無遺精早泄，晨起頭暈不適，有悶脹感，偶有耳鳴，手足不溫。否認既往病史。神清，精神一般，心肺(-)，舌暗紅，苔薄黃，脈滑。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐癥，證型為陰陽失調；治則為平調陰陽；方用桂枝龍骨牡蠣湯加減；組方：生龍骨、生牡蠣各20 g，白芍、茯苓各15 g，桂枝、大棗、知母、連翹、黃芩各10 g，生姜、炙甘草各5 g。每日1劑，每周定期復查。2019年1月29日患者復查訴失眠癥狀明顯緩解，囑其原方繼續(xù)服用，定期復查。

按語：本病案較為典型，為臨床常見的具有代表性的不寐癥，患者為青年男性，平素學習壓力大，常熬夜，其心血暗耗，陰血虧虛而生熱，內擾心神而生煩，血為氣之母，血虛則氣虛，氣不載血上榮頭面而至頭暈悶脹不適，不達四肢末端而手足不溫，心煩易怒肝陰不足虛而內熱上擾故見耳鳴、口干口苦，魏丹霞教授予平調陰陽之法以桂枝龍骨牡蠣湯加減治療，調陰陽，和營衛(wèi)，燮理陰陽，交通心腎，患者不寐癥狀明顯好轉，囑其調整生活方式，避免熬夜，并定期予以復查調理。是以平調陰陽之法治療不寐，該法使得陰陽平衡、安神鎮(zhèn)靜，從而使陰陽相交而得臥，陰平陽秘而治精神。