劉 宏

（大理學(xué)院楚雄附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000）

口腔正畸治療中支抗的控制是決定矯治成功與否的一個(gè)重要因素〔1-2〕。近些年來，種植體支抗因其可提供最大支抗，不依賴患者合作及可簡化治療過程等優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛應(yīng)用。作者回顧2008年6月至2011年2月治療完成的11例病例，患者因需最大支抗矯治而選用了微種植體作為支抗，經(jīng)治療均取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 11例均為需要強(qiáng)支抗矯治患者，男2例，女9例，年齡11～44歲，平均27.5歲。 臨床表現(xiàn)為AngleI錯(cuò)合5例，其中雙牙弓前突2例，上牙弓前突1例，上頜中線偏移1例，17牙伸長和46、47正鎖合1例；AngleII錯(cuò)合2例，其中上牙弓前突1例，下頜前牙重度擁擠1例；AngleIII錯(cuò)合4例。所有患者無進(jìn)展期牙周炎、牙齦炎及口腔黏膜病，無全身系統(tǒng)性疾病，口腔衛(wèi)生保健正常。治療前后及植入微種植體前后均拍攝曲面斷層片及根尖片，甚至CT片。

1.2 治療方法 術(shù)前預(yù)備：所有正畸病例均采用直絲弓矯治技術(shù)，一般應(yīng)完成牙弓整平、排齊，在準(zhǔn)備進(jìn)入關(guān)閉拔牙間隙階段，每個(gè)病例術(shù)前均常規(guī)拍攝曲面斷層片和根尖片，以了解種植體植入部位的骨組織情況，并確定植入的部位、角度、方向和深度，確定避開牙根、上頜竇等組織。

微種植體植入：確定微種植釘植入部位（可將黃銅絲結(jié)扎于兩牙間輔助定位），一般上頜在第1磨牙和第2前磨牙牙根之間，下頜在第1磨牙和第2磨牙牙根之間，于附著齦距齦緣約5 mm處常規(guī)消毒后作切口切開黏骨膜3 mm左右，剝離顯露骨面（可預(yù)備陷窩），將自攻型微種植釘裝于手柄鏍絲刀上，選擇植入角度（上頜與齒槽骨表面成30°～40°；下頜與齒槽骨表面成10°～20°）植入微種植釘〔1-2〕。 術(shù)后攝根尖片或CT以確定與牙根的關(guān)系是否正常，并進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，根據(jù)需要行術(shù)后抗感染治療。共植入微種植釘25顆，所選材料為國產(chǎn)寧波慈北口腔器械有限公司生產(chǎn)的自攻型鈦合金螺釘，直徑為1.6 mm，長度為9～11 mm。

微種植體載力：微螺釘種植體植入后2周復(fù)診時(shí)檢查種植體固位良好，牙齦無紅腫，即可用拉簧或橡皮鏈載力，開展?fàn)恳庋肋h(yuǎn)中移動(dòng)、關(guān)閉拔牙間隙、內(nèi)收前牙、移動(dòng)整牙列調(diào)整中線偏移、直立磨牙解除鎖合和壓低磨牙調(diào)整咬合等。每月復(fù)診1次，力值一般在400 g以內(nèi)〔3〕，視植入部位、牙齒移動(dòng)、牙弓變化以及患者反應(yīng)情況而調(diào)整施力。

微螺釘?shù)娜〕觯涸诜N植支抗矯治達(dá)到目標(biāo)后，即可取出種植體，用手柄鏍絲刀套住微螺釘?shù)念^部，向逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)取出，創(chuàng)口無需特殊處理，幾天后一般會(huì)自行愈合。

2 結(jié)果

所有患者在3～11個(gè)月的治療時(shí)間內(nèi)良好地耐受了微種植體，植入部位未發(fā)生不可復(fù)的損害和畸形，鄰牙牙髓測定無異常。其中8例患者微種植體保持穩(wěn)定，待矯治結(jié)束后順利取出。3例患者共計(jì)3顆微種植體在矯治期間松動(dòng)脫落，1例1顆重新植入；2例2顆微種植體放棄再植入，改為傳統(tǒng)矯治，但由于治療已近尾期而未作其它支抗侯選，仍取得滿意效果。所有患者在矯治結(jié)束后，均不同程度達(dá)到了各自具體的矯治目標(biāo)，磨牙關(guān)系中性，覆合覆蓋正常，牙列排列整齊，咬合關(guān)系協(xié)調(diào)，咀嚼功能良好，面形滿意或大為改善。

3 討論

錯(cuò)頜畸形是口腔科常見病、多發(fā)病。支抗控制是矯治方案設(shè)計(jì)和治療過程中必須顧及的重要方面，穩(wěn)定而有效的支抗設(shè)計(jì)是正畸治療成功的基礎(chǔ)〔4〕。在傳統(tǒng)的治療方案設(shè)計(jì)中，常用的支抗控制方法有口外弓、Nance弓、橫腭杠、頜間牽引以及追加支抗牙數(shù)等。這些方法在很大程度上都需要患者良好的配合，所以支抗效果難以保證，甚至可能導(dǎo)致矯治失敗。因此，需要尋找具有穩(wěn)固、生物相容性好、舒適等特點(diǎn)的口內(nèi)支抗。微螺釘種植體即基本可滿足這些條件，它利用骨骼作為支抗直接連續(xù)不斷施力，解決了必須依賴患者依從性的難題〔5-6〕，保證了正畸治療的效果和矯治目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

正是由于使用了種植支抗，某些矯治病例變得不再困難或難度大為降低，而這在傳統(tǒng)矯治方法中是時(shí)常讓正畸醫(yī)師棘手的難題。例如，雙牙弓前突，中線嚴(yán)重偏移，牙齒伸長，鎖合關(guān)系，牙列反合關(guān)系，以及牙列極其擁擠等等情況，在傳統(tǒng)矯治方法中就極顯困難。作者報(bào)道的病例也正是如此。這些病例，如雙牙弓前突，拔牙矯治在所難免，其拔牙后所提供的寶貴間隙不得丟失，幾乎需全部用于矯治目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而這種精確的矯治只有種植支抗才能做到，傳統(tǒng)的矯治方法因或多或少都會(huì)有支抗喪失〔5-6〕而使得正畸醫(yī)師疑難不已。再如中線偏移，1例病例只需在中線不協(xié)調(diào)的牙弓上設(shè)置種植支抗，較容易就挪動(dòng)牙列而調(diào)整對(duì)齊中線，且效果穩(wěn)定，避免了傳統(tǒng)矯治中常出現(xiàn)的牙軸及咬合平面偏斜等副作用。在矯治鎖合和牙伸長的病例時(shí)，1例19歲的男性患者右側(cè)后牙正鎖合，于46、47頰側(cè)牙間植釘1顆同時(shí)頰向移動(dòng)豎直兩牙而解除鎖合關(guān)系，避免了傳統(tǒng)矯治中會(huì)使相關(guān)牙伸長的副作用以及需要患者配合很長時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的矯治目標(biāo)。同是該患者，17牙伸長，在其頰、腭側(cè)各植釘1顆，對(duì)稱性同時(shí)施力壓低其牙，療效簡捷。在反合牙列的矯治病列中，3例在下頜雙側(cè)植釘用于牽引內(nèi)收前牙列糾正反合關(guān)系，并不擔(dān)心下頜后牙會(huì)前移而加重III類磨牙關(guān)系以及下頜在合間III類牽引時(shí)逆時(shí)向旋轉(zhuǎn)問題。1例13歲女性患者前牙反頜，設(shè)計(jì)拔除下頜雙側(cè)第8恒牙胚并雙側(cè)植釘遠(yuǎn)中移動(dòng)整牙列（上頜同時(shí)配合頭帽前牽引）而糾正反合，效果非常好，不但保全了正常解剖牙合，而且面型的掩飾效果也令患者很滿意。所以，微種植體支抗技術(shù)的臨床應(yīng)用較傳統(tǒng)矯治方法在支抗問題上有了很大的突破，它將不但可以成為未來正畸醫(yī)生的有力助手，還將對(duì)正畸矯治方案的制定產(chǎn)生重大的影響。

臨床上，微種植體支抗技術(shù)的臨床應(yīng)用適應(yīng)征可以在以下方面選擇〔7〕：①矢狀方向的牙頜問題，如牙弓前突明顯的拔牙矯治病例；②垂直方向的牙頜畸形，如輕中度的骨性開合，通過壓低后牙矯治的病例；③冠狀方向的牙頜畸形，如嚴(yán)重中線偏斜的拔牙矯治病例；④其它：如因牙缺失、牙周疾患缺少足夠數(shù)量支抗牙的病例也可采用種植體支抗輔助矯治。

在確定微種植體植入部位時(shí)，由于其體積小，可根據(jù)矯治需要，頜骨的大部分區(qū)域均可植入微種植體。上頜骨可植入于梨狀孔下方隆起、頰側(cè)牙槽骨、顴突的下緣、磨牙區(qū)腭側(cè)的牙槽骨、上頜結(jié)節(jié)、腭中縫等部位；下頜主要種植部位有牙根間的牙槽骨、磨牙后墊區(qū)域、下頜骨體部及頦部。但需要考慮矯治方案設(shè)計(jì)、支抗需求、患者年齡、植入?yún)^(qū)骨皮質(zhì)厚度、骨形態(tài)、軟組織特征及厚度和解剖結(jié)構(gòu)等因素，對(duì)微種植體的植入穩(wěn)定性、安全性和有效性有著重要影響。本組治療開展中有3顆螺釘脫落，脫落率為12%。觀察到主要是種植體周圍炎癥導(dǎo)致脫落；也可能是施力不當(dāng)，載力過大超出一般正常范圍所致。微螺釘?shù)拿撀溆绊懼⒎N植支抗的矯治效果和效率。有研究〔8〕認(rèn)為，不論是否即刻載力，負(fù)荷大小是影響微螺釘穩(wěn)定性的重要因素之一。微螺釘?shù)拿撀渎逝c植入部位皮質(zhì)骨的厚度密切相關(guān)，位于骨皮質(zhì)內(nèi)的微螺釘，其支抗穩(wěn)定性明顯高于部分穿過骨皮質(zhì)且尖端進(jìn)入骨松質(zhì)的微螺釘。在臨床上微螺釘即刻載力仍存在較高的風(fēng)險(xiǎn)，如采用即刻載力則應(yīng)選擇植入部位骨皮質(zhì)厚度足夠或是骨質(zhì)密度較高的部位，或給予較小的負(fù)荷，以獲得微螺釘?shù)闹Э狗€(wěn)定性。另外，由于成人的骨質(zhì)厚度和骨松質(zhì)密度均大于兒童，所以成人患者比兒童更適合種植支抗，其植入后的穩(wěn)定性也較高，而性別與其穩(wěn)定性無明顯關(guān)系；微種植體植入于附著齦區(qū)不易發(fā)生種植體周圍炎也有利于其穩(wěn)定性〔3〕。臨床上最常用的種植區(qū)域是頰側(cè)牙槽突區(qū)。研究〔3〕也顯示，在上頜頰側(cè)區(qū)域，最佳的根間植入位置是第2前磨牙和第1磨牙之間距離牙槽嵴頂5～8 mm；在下頜頰側(cè)區(qū)域，最佳的根間植入位置位于第2前磨牙和第1磨牙之間，或者位于第1磨牙和第2磨牙之間，而距離牙槽嵴頂約11 mm。一般上頜骨種植體植入的角度和牙長軸成30°～40°，下頜角度是10°～20°。 這樣有利于微種植體植入手術(shù)的安全性，以防損傷相鄰組織和器官，如損傷牙根，至關(guān)重要。

微種植體支抗可分為微螺釘種植體和微鈦板種植體，從目前的流行趨勢看，使用最廣的是微螺釘種植體。而以鈦合金螺釘最為廣泛使用〔9〕，因?yàn)殁佊泻芎玫纳锵嗳菪耘c合金的堅(jiān)韌性互為彌補(bǔ)。但仍應(yīng)十分注意其脆性容易折斷，特別是下頜骨體密質(zhì)骨區(qū)植入時(shí)易于折斷。本治療中也曾發(fā)生1例下頜骨區(qū)植入時(shí)斷釘情況，雖經(jīng)努力取出了斷釘頭，但給醫(yī)患均帶來心理壓力。這說明正畸種植體材料學(xué)研究在滿足自攻型微種植體對(duì)強(qiáng)度特殊要求上仍有待進(jìn)一步提高。

研究〔10〕證明，0～400 g矯治力不影響種植體支抗的穩(wěn)定性?？梢姺N植體支抗完全可以承受一般的正畸力，能滿足臨床需要。微種植體作為穩(wěn)固的口內(nèi)支抗，它簡化了矯治器的設(shè)計(jì)，使療程縮短，不依賴于患者的依從性而保證了正畸治療的效果，完全可以解決臨床支抗存在的問題，實(shí)現(xiàn)常規(guī)方法較難達(dá)到的矯治目標(biāo)和效果。當(dāng)然，該討論病例尚少，更多經(jīng)驗(yàn)會(huì)在將來不斷總結(jié)。另外植入微種植體是常規(guī)治療之外的有創(chuàng)手術(shù)，會(huì)增加患者精神負(fù)擔(dān)；因此，在臨床應(yīng)用中要嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥〔7〕，并要按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高度重視防治并發(fā)癥〔3，11〕。

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