萬向軍 張耕 劉美宏 劉占礦

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，越來越多的腦卒中患者得以存活。急性腦卒中后，許多患者出現(xiàn)不同程度神經(jīng)功能缺損，由于突然的生活質(zhì)量下降和社會(huì)角色的改變，經(jīng)常引發(fā)腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)［1］，是腦卒中后常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者神經(jīng)和社會(huì)功能的恢復(fù)，甚至增加病死率。由于醫(yī)療資源有限和患者經(jīng)濟(jì)能力的制約，患者大多只能急性期住院，恢復(fù)期在家休養(yǎng)，因此，除在住院期間對(duì)患者實(shí)施常規(guī)治療及護(hù)理外，出院時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，以提高其在家休養(yǎng)期間的護(hù)理照顧、服藥的依從性及心理干預(yù)效果，促進(jìn)病體的恢復(fù)。為此，本文觀察強(qiáng)化出院指導(dǎo)對(duì)提高腦卒中后抑郁患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集經(jīng)我院老年病科住院治療好轉(zhuǎn)于2009年6月至2011年6月出院的PSD本市患者54例，其中男32例，女22例;年齡56～82歲，平均年齡(71±10)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)為:(1)符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦螺旋CT或MRI檢查證實(shí)，并經(jīng)抑郁自評(píng)量表評(píng)定為抑郁者;(2)本市的PSD出院患者，知情同意并愿意接受電話隨訪及護(hù)理指導(dǎo)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為意識(shí)障礙、明顯失語及既往有明顯精神異常者。觀察對(duì)象中腦梗死38例，腦出血16例。隨機(jī)分為強(qiáng)化組(n=28)與對(duì)照組(n=26)，2組一般資料具有可比性。

1.2 方法 所有患者均接受常規(guī)出院指導(dǎo)，強(qiáng)化組患者及家屬同時(shí)接受由護(hù)士進(jìn)行的強(qiáng)化出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括:腦卒中的主要原因、危險(xiǎn)因素有哪些，在日常生活中避免或治療這些危險(xiǎn)因素的注意事項(xiàng)，如何調(diào)整患者的生活方式與合理膳食;PSD的危害;照顧者調(diào)整患者心理狀態(tài)、進(jìn)行心理疏導(dǎo)的技巧;用藥指導(dǎo)和基本生活護(hù)理知識(shí);康復(fù)訓(xùn)練的基本要點(diǎn)，早期康復(fù)的重要性;護(hù)理常識(shí)和技能等，使患者在家中也能得到長期且有效的護(hù)理。同時(shí)，在電話隨訪中，護(hù)士用親切的語言進(jìn)行個(gè)性化健康教育，認(rèn)真開導(dǎo)，使其正視病情，穩(wěn)定情緒，積極配合治療，提高服藥的依從性，堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，增強(qiáng)治愈的信心。

1.3 效果評(píng)價(jià) 分別于出院前及出院后6個(gè)月應(yīng)用日常生活能力評(píng)定量表及抑郁自評(píng)量表進(jìn)行效果評(píng)估，并統(tǒng)計(jì)遵醫(yī)服藥及堅(jiān)持合理飲食方式的情況。

1.3.1 日常生活能力評(píng)定量表(activity of daily living scale，ADL)的評(píng)定:采用Mahoney和Barthel設(shè)計(jì)的ADL，廣泛用于腦卒中的臨床試驗(yàn)［2］。評(píng)定內(nèi)容包括大便、小便、梳妝、上廁所、進(jìn)食、行走、穿衣等10個(gè)項(xiàng)目，ADL能力分級(jí)＞60分為良，表示生活基本自理，41～60分為中，表示有功能障礙，稍有依賴，≤40分為差，表示依賴明顯或完全依賴。

1.3.2 抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)［3］的評(píng)定:量表包括20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按癥狀出現(xiàn)頻度分4個(gè)等級(jí)(1、2、3、4 分)，各條目累計(jì)分/80 為抑郁指數(shù)，指數(shù)范圍為0.25～1.00，評(píng)分指數(shù)≥0.50視為抑郁，指數(shù)越高，抑郁程度越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部觀察對(duì)象在出院前后分別發(fā)放ADL及SDS問卷216份，均有效收回。

2.1 強(qiáng)化出院指導(dǎo)對(duì)日常生活能力的影響 2組出院前ADL的分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。6個(gè)月后，2組的日常生活能力均有提高，強(qiáng)化組較對(duì)照組改善明顯(P＜0.05)。見表1。

表1 2組出院前后ADL評(píng)分比較分，±s

表1 2組出院前后ADL評(píng)分比較分，±s

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2.2 強(qiáng)化出院指導(dǎo)對(duì)抑郁癥狀評(píng)分的影響 2組出院前SDS的分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。6個(gè)月后，強(qiáng)化組患者的抑郁癥狀改善顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組出院前后SDS評(píng)分比較 分，±s

表2 2組出院前后SDS評(píng)分比較 分，±s

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2.3 強(qiáng)化出院指導(dǎo)對(duì)服藥依從性和飲食方式依從性的影響

2組出院前遵照醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，對(duì)服藥及飲食均有較好的依從性。出院后6個(gè)月，強(qiáng)化組的服藥依從性及飲食方式依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組出院后服藥及飲食方式依從性比較 例(%)

3 討論

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康的常見腦血管疾病，是致殘的主要原因之一。PSD是腦卒中后常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率為20% ～79%，平均為40% ～50%［4］，這些數(shù)字均說明PSD是危害大的常見病。PSD不僅直接給腦卒中患者帶來軀體和精神痛苦、影響神經(jīng)功能的恢復(fù)、降低生活質(zhì)量，增加病死率和自殺率，而且加重了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此，有效地治療PSD，是改善腦卒中預(yù)后的重要手段。然而，我國目前的情況是，急性期住院治療，急性期后多出院在家休養(yǎng)，繼續(xù)治療及護(hù)理，以期逐漸恢復(fù)?？梢?，如何指導(dǎo)其恢復(fù)期的治療和護(hù)理，對(duì)PSD及腦卒中的康復(fù)顯得格外重要。美國最大的診斷小組(DRG)的研究發(fā)現(xiàn)，慢性病患者1/3或更多的住院治療是由于上次出院后對(duì)飲食和服藥不依從引起的，可見這些再住院的患者如果得到必要的醫(yī)護(hù)指導(dǎo)，其中絕大多數(shù)本來是可以避免再次入院的［5］。

本文對(duì)PSD患者在住院治療好轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上，從健康教育、護(hù)理知識(shí)、遵醫(yī)服藥、合理飲食、心理疏導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等方面強(qiáng)化出院指導(dǎo)，并在電話隨訪中進(jìn)行個(gè)體化的醫(yī)護(hù)指導(dǎo)，結(jié)果表明，強(qiáng)化出院指導(dǎo)的患者，出院后6個(gè)月，其日常生活能力、抑郁癥狀、服藥及飲食方式的依從性均優(yōu)于對(duì)照組。強(qiáng)化出院指導(dǎo)充分體現(xiàn)了人文關(guān)懷理念，幫助患者和家屬把醫(yī)護(hù)常識(shí)和技能運(yùn)用到日常生活中，護(hù)士與患者家屬之間的交流和患者與家屬之間的有效溝通，促進(jìn)了患者的理解和配合，緩解了抑郁情緒，使其整體生活質(zhì)量明顯提高，堅(jiān)持服藥依從性和飲食方式依從性，也促進(jìn)了PSD的有效治療和康復(fù)。

應(yīng)當(dāng)指出，老年腦卒中患者PSD的發(fā)生率更高，其對(duì)軀體疾病和精神挫折的耐受力減退，對(duì)急性期后居家治療的指導(dǎo)更為必要。由于老年人腦內(nèi)單胺氧化酶水平高，使單胺類興奮性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺、去甲腎上腺素的濃度低，容易發(fā)生抑郁;而且，心理和生理的老化，也使老年人承受和緩沖軀體精神創(chuàng)傷的能力下降［6］。隨著我國人口老齡化，老年醫(yī)療護(hù)理的責(zé)任更加重大，為了有效地治療PSD，改善腦卒中的預(yù)后，在老年病科對(duì)PSD患者強(qiáng)化出院指導(dǎo)尤為重要，以便提高患者及家屬的自我護(hù)理水平，改善患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)身體康復(fù)。

盡管強(qiáng)化出院指導(dǎo)對(duì)改善PSD患者的生活質(zhì)量和病體康復(fù)具有積極作用，但是，僅僅依靠綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院強(qiáng)化出院指導(dǎo)是不夠的，發(fā)展家庭護(hù)理是必由之路。家庭護(hù)理分為專業(yè)和非專業(yè)2種［7］，專業(yè)性家庭護(hù)理又稱家庭醫(yī)療保健服務(wù)，例如目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍開展的家庭病床服務(wù);非專業(yè)性家庭護(hù)理指由患者家屬進(jìn)行的居家護(hù)理。相信隨著我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和提高，綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院強(qiáng)化出院指導(dǎo)與專業(yè)和非專業(yè)家庭護(hù)理緊密結(jié)合，對(duì)患者實(shí)施行之有效的護(hù)理配合與康復(fù)訓(xùn)練，必將進(jìn)一步提高腦卒中和PSD恢復(fù)期的治療效果。

1 萬向軍，張耕，劉紅藝，等.腦卒中發(fā)生抑郁的影響因素及護(hù)理對(duì)策.河北醫(yī)藥，2011，33:1744-1745.

2 Keith RA，Granger CV，Hamilton BB，et al.The funtional independence measure:A new tool for rehabilitation.In:Eisenberg M，Griesiak R.Advances in clinical rehabilitation.New York:Springer Verlag，1987.6-18.

3 張島民主編.醫(yī)學(xué)心理學(xué).第2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2004.110-111，185-187.

4 彭凌，王春妹，林燕，等.腦卒中后并發(fā)抑郁癥患者的護(hù)理干預(yù)進(jìn)展.護(hù)理與康復(fù)，2009，8:18-20.

5 沈愛宗，陳飛虎，張善堂，等.美國慢性疾病藥物治療的依從性研究.國外醫(yī)學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)分冊，2004，21:155.

6 嚴(yán)丹君，俞愛月.老年人焦慮、抑郁和生活滿意度及相關(guān)性.中國老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，31:1847-1848.

7 孫菲，徐燕.我國家庭護(hù)理發(fā)展的現(xiàn)狀與發(fā)展對(duì)策.解放軍護(hù)理雜志，2006，23:42-43.