賈曉英 王梓凌 竇麗雯 馮秋菊 張澤坤

盆腔脂肪增多癥(pelvic lipomatosis，PL)十分罕見，臨床的診治相當困難，治療方法目前沒有統(tǒng)一標準，對其圍手術(shù)期的護理報道更少，我們在臨床工作中遇到1例，對其診斷、治療及護理進行分析探討，報道如下。

1 臨床資料

患者，男，59歲，主因間歇性尿頻、尿急、排尿不暢2年，2年來反復性肉眼血尿，給予抗感染治療后好轉(zhuǎn)，近2個月癥狀加重且伴腰痛入院。查體:血壓135/90 mm Hg，腹部較飽滿，雙側(cè)腎區(qū)叩痛，膀胱區(qū)無隆起，有輕壓痛，直腸指診:腸腔增厚僵硬，未觸及腫塊，前列腺上移，僅觸及尖部。B超示:右側(cè)腎盂增大，可見8.0 cm×3.4 cm液性暗區(qū)，右側(cè)輸尿管上段擴張，寬約1.1 cm。靜脈腎盂造影顯示:右腎顯影延遲，腎盂腎盞增寬，腎小盞杯口圓鈍，右側(cè)輸尿管全程顯影，明顯增粗、迂曲，左側(cè)輸尿管中下段增粗，左側(cè)輸尿管入膀胱處明顯變細，膀胱頸抬高，膀胱拉長呈球拍形(圖1)。CT顯示:膀胱位置明顯抬高，膀胱頸拉長，膀胱和直腸周圍可見邊界清晰均勻一致的脂肪密度，CT值約－90 Hu，脂肪組織內(nèi)可見線樣致密應，未見明顯軟組織腫塊應(圖2、3)。MR示:膀胱和直腸周圍分布T1WI和T2WI均為高信號的脂肪組織，在脂肪抑制序列表現(xiàn)為低信號，膀胱位置上提，右側(cè)腎盂腎盞明顯擴張，右側(cè)輸尿管增粗明顯，左側(cè)輸尿管中下段較上段粗，MRU可清晰的顯示積水擴張的腎盂、輸尿管以及膀胱(圖4、5)。實驗室檢查除尿常規(guī)紅細胞陽性外，血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等均正常。根據(jù)影像學表現(xiàn)診斷為盆腔脂肪增多癥。

圖1 膀胱頸抬高，膀胱拉長呈球拍形，雙側(cè)輸尿管增粗，右側(cè)明顯，雙側(cè)輸尿管遠端進入膀胱處明顯變細

圖2 清晰的顯示右側(cè)腎盂積水擴張，腎實質(zhì)變薄

圖3 顯示膀胱和直腸周圍可見大量均勻低密度影，其內(nèi)可見條索影，直腸變細，膀胱移位變形

由于患者出現(xiàn)明顯泌尿系梗阻癥狀，同時已伴有右腎積水，因此我們采取盆腔脂肪清除手術(shù)，術(shù)中見盆腔內(nèi)大量脂肪組織分布堆積于膀胱、直腸及下段輸尿管周圍，質(zhì)地較硬，膀胱受到擠壓明顯抬高，直腸及乙狀結(jié)腸變細，手術(shù)切除脂肪組織約850 g，松解狹窄輸尿管。

由于患者病程長，遷延不愈，情緒悲觀，因此術(shù)前我們給予心理疏導，使患者樹立信心;飲食方面我們采取高纖維素食物已利于排便;術(shù)前常規(guī)備皮、禁食、禁水。術(shù)后的一般護理及病情觀察，保持呼吸道通暢，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸及血氧飽和度等，排氣后的飲食及活動，術(shù)后應預防傷口出血、引流管的護理及預防感染等。

圖4 MRI矢狀面T2W1脂肪抑制序列，我們清晰的看到高信號的膀胱，膀胱拉長、上移，膀胱周圍為受到抑制的脂肪組織

圖5 MRU顯示右側(cè)腎盂明顯積水擴張，右側(cè)輸尿管明顯增粗，左側(cè)輸尿管稍增粗、全程顯影，膀胱上提，呈球拍樣

2 討論

盆腔脂肪增多癥是一種病因不明的罕見的良性疾病，好發(fā)于30～50歲的男性。盆腔臟器受脂肪和纖維組織包繞、浸潤和擠壓，可有變形、狹窄、粘連固定和腸道梗阻。研究推測病因可能為慢性泌尿系統(tǒng)感染所致的盆腔炎癥、激素代謝紊亂、淋巴管阻塞、先天性靜脈血管的異?；驗橄到y(tǒng)性疾病的一部分［1］。

體檢下腹部可捫及包塊，實際為移位的膀胱。直腸指診直腸壁有壓迫感，男性患者前列腺因脂肪擠壓上移而不易觸及。膀胱鏡檢查常有困難，表現(xiàn)為尿道延長和插入困難。B超檢查膀胱頸周圍有大量強回聲結(jié)構(gòu)，圍繞膀胱頸使膀胱太高，從而使膀胱頸附近的間隙上寬下窄如漏斗狀。IVP見輸尿管向中線移位，膀胱上移，形態(tài)畸形，可為梨形、葫蘆形、香蕉形等。鋇灌腸可見乙狀結(jié)腸延長、變直、狹窄但粘膜正常。Gerson等［2］描述盆腔脂肪增多癥的CT表現(xiàn)有以下特點:(1)盆腔內(nèi)可見大量均勻低密度影，CT值在－100 Hu左右，表明為脂肪組織，分布以膀胱和直腸周圍居多，這是本病的特征性表現(xiàn);(2)直腸、乙狀結(jié)腸，膀胱及前列腺等受壓移位變形，以膀胱和直腸明顯。傳統(tǒng)X線密度分辨力低，不能直接顯示盆腔內(nèi)低密度脂肪，CT密度分辨力高，可區(qū)分脂肪組織與其他組織，做出定性診斷，代替手術(shù)探查和其他影像學檢查。本例患者CT表現(xiàn)為盆腔內(nèi)均勻低密度脂肪堆積，膀胱和前列腺位置抬高，符合本病基本特征。MR亦可見盆腔內(nèi)大量脂肪信號，MR能多平面多序列成像，是隨訪和動態(tài)觀察脂肪生長情況的最佳影像檢查方法，同時，MRI可應用脂肪抑制技術(shù)有效地與其他組織的信號區(qū)別，有利于對本病作出正確診斷。周良平等［3］認為MRI是診斷本病的最佳影像學方法，特別是矢狀面T1W1膀胱形態(tài)指數(shù)和膀胱精囊角的測量對本病的定量診斷最有價值。

目前對于盆腔脂肪增多癥尚缺乏公認的有效治療措施。保守治療可以長期服用抗生素和控制飲食等，但療效不肯定;對于無上尿路梗阻及腎功不全者暫不予手術(shù)治療，但應密切觀察，如出現(xiàn)上尿路梗阻，應積極外科干預。周祥福等［4］采用腹腔鏡下清除盆腔及輸尿管周圍脂肪組織，松解輸尿管下段的方法，近期療效滿意。曹軍等［5］采用盆腔及輸尿管周圍脂肪組織清除，輸尿管膀胱再植，療效滿意。本例采用盆腔脂肪清除術(shù)，術(shù)中盡可能清除膀胱、輸尿管和直腸周圍的異常脂肪，松解輸尿管。手術(shù)應充分剔除過多脂肪，以免再生，達到減少擠壓的目的。由于增多的脂肪組織血運豐富且與盆部臟器致密粘連，故應找到剝離面后，仔細剝離，嚴密止血，以防出血過多。輸尿管內(nèi)側(cè)、背面不可過多剝離以免血供不足造成尿瘺。若能充分清除異常脂肪組織，即可解除下尿路梗阻，手術(shù)效果較好。但盆腔脂肪清除術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)前應充分準備。

盆腔脂肪增多癥的圍手術(shù)期護理也同樣重要，首先是術(shù)前護理:(1)心理護理:護士應主動與患者交談，給予心理疏導，安慰和鼓勵患者，同時介紹疾病相關(guān)知識治療方法，使其樹立信心，積極配合治療和護理;(2)飲食護理:給予高熱量、高蛋白、高維生素的膳食，由于此類患者多有便秘，因此多食用高纖維素食物有利于大便的排出;(3)胃腸道準備:術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁水4 h，防止麻醉后的嘔吐引起呼吸道窒息或吸入性肺炎;(4)皮膚準備:術(shù)前1 d做好患者皮膚的清潔備皮工作;(5)手術(shù)前1 d晚上給予鎮(zhèn)靜劑，以保證患者充分睡眠，消除患者緊張心理，增加對手術(shù)的耐受性。其次是術(shù)后護理:(1)一般護理及病情觀察術(shù)后去枕平臥6 h，保持呼吸道通暢，密切監(jiān)測體溫，觀察神志，神經(jīng)反射恢復情況。(2)疼痛的護理 安裝PCA止痛泵，止痛效果良好，或者給予止痛藥，減輕疼痛，細心觀察止痛藥效果及患者生命體征等。(3)預防出血 觀察傷口敷料，有出血傾向及時聯(lián)系醫(yī)生。(4)術(shù)后飲食及活動排氣后進少量流食，次日改半流食，以后逐漸過渡到軟食、普食。鼓勵患者早期床上活動，術(shù)后48 h無并發(fā)癥可下床活動。(5)預防感染接觸患者前后洗手，嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則，按醫(yī)囑正確使用抗菌素，定期給予換藥，觀察傷口愈合情況?？刂铺揭暼藛T，預防交叉感染。出院后定期復診，注意監(jiān)測腎積水的變化以及腎功能情況，注意盆腔脂肪的影像學變化。

1 Zanman W，Singh V，Kumar B，et al.Pelvic lipomatosis in a child.Urol Int，2002，69:238-240.

2 Gerson ES，Gerzof SG，Robbins AH.CT confirmation of pelvic lipomatosis:two cases.AJR，1977，129:338-340.

3 周良平，蔣學祥，王霄英，等.盆腔脂肪增多癥的MRI診斷.中國醫(yī)學影像技術(shù)，2003，19:450-453.

4 周祥福，高新，方友強，等.盆腔脂肪增多癥診治分析.中華泌尿外科雜，2005，26:125-129.

5 曹軍，李友芳，陳琦.盆腔脂肪增多癥的診斷與治療.現(xiàn)代泌尿外科雜，2006，11:290-291.