黃熙謀 孫占東 潘永雄 李中萬 洪勁松 楊仲

SandersⅡ型跟骨骨折有較高的發(fā)生率，在治療時(shí)對骨折損傷程度考慮不夠詳細(xì)，嚴(yán)重?fù)p傷的患者效果較差。另外，閉合撬撥復(fù)位克氏針石膏固定時(shí)限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，后期功能較差。切開復(fù)位手術(shù)治療雖然復(fù)位良好，但并發(fā)癥較為嚴(yán)重。由于治療方法多種多樣，對損傷考慮不詳細(xì)，導(dǎo)致目前對跟骨骨折的治療及療效存有爭議［1，2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展以及研究的深入，在治療跟骨骨折時(shí)需要更詳細(xì)的考慮骨折損傷程度，根據(jù)損傷情況選擇合適的治療方法，不但要提高療效，而且要減小損傷。我們采用中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)療法(經(jīng)驗(yàn)手法復(fù)位，中藥外洗)結(jié)合空心釘微創(chuàng)治療，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月至2011年12月廣州市正骨醫(yī)院住院部Ⅱ型跟骨骨折患者，共180例，其中男109例，女71例;年齡18～71歲，平均年齡34.2歲?；颊咭话闱闆r良好，神智正常。無雙側(cè)跟骨骨折患者，陳舊性跟骨骨折患者，開放性跟骨骨折患者;無其他并發(fā)癥者，如踝關(guān)節(jié)骨折、距骨骨折、胸腰段脊柱骨折等，無心、腦、腎、肝、肺和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或急性病變患者。所有患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組90例。2組一般資料具有可比性。

1.2 方法 對照組行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。試驗(yàn)組行中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)療法結(jié)合加壓空心釘治療，具體如下:(1)正骨手法復(fù)位:患者于術(shù)前行硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)維持跖屈10°左右，使跟腱和跟腓韌帶松弛，不必極度跖屈，以免距骨影響復(fù)位;在無疼痛狀態(tài)下，肌肉松弛，有利于整復(fù);以左側(cè)跟骨為例:首先由助手左手握住患足前足，右手握住跟骨結(jié)節(jié)，進(jìn)行牽引8～10 min;然后維持牽引狀態(tài)下交于術(shù)者，術(shù)者左手握住患足前足，右手握住跟骨結(jié)節(jié)繼續(xù)牽引并拔伸，以糾正嵌插，恢復(fù)跟骨長度;術(shù)者維持牽引下，用雙手拇指疊加按壓患足跟骨外側(cè)膨突部位(骨折部位)，左手其余四指緊握跟骨頭部內(nèi)側(cè)，右手其余四指緊握跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，雙手拇指按壓，在牽引充分的情況下，多數(shù)可聽到骨折端復(fù)位的“咔嗒”聲，恢復(fù)跟骨寬度;右手拇指向足背方向推頂患足足跟中部，并用其余四指抱攏足跟部上下活動(dòng)磨造跟距關(guān)節(jié)面，同時(shí)向足底方向牽拉，對抗跟腱拉力，盡量恢復(fù)正常Bohler角與Gissane角，恢復(fù)跟骨高度;術(shù)者以上整復(fù)手法一氣呵成，整復(fù)完畢后，在術(shù)者維持牽引狀態(tài)下，由助手用3枚直徑2.0 mm克氏針固定以維持復(fù)位，第1枚自跟骨結(jié)節(jié)穿向載距突;第2枚自跟骨結(jié)節(jié)的下緣與跟骨縱軸平行穿入跟骨體;第3枚自跟骨結(jié)節(jié)向前上經(jīng)后關(guān)節(jié)面至距骨。(2)空心螺紋釘固定:C臂機(jī)X線側(cè)位、軸位透視:如果復(fù)位滿意，然后經(jīng)皮沿著第1、2枚克氏針旋入長度合適的加壓空心螺紋釘，第1枚螺釘先固定在載距突，第2枚螺釘與跟骨縱軸平行固定，螺釘均達(dá)對側(cè)骨皮質(zhì)并適當(dāng)加壓。再次行透視檢查，復(fù)位滿意后，術(shù)畢。如果復(fù)位不滿意，則重新手法整復(fù)并輔助于3.0克氏針撬撥復(fù)位，完畢后3枚直徑2.0 mm克氏針固定以維持復(fù)位，再行 C臂機(jī)X線側(cè)位、軸位透視，滿意后加壓空心釘固定?；颊咝g(shù)后常規(guī)用抗生素及消腫藥物，抬高患肢。(3)熏洗治療:術(shù)后2～3周，術(shù)口拆線后開始中藥熏洗治療，采用本院自擬外洗方骨十方:大黃18 g，黃柏18 g，荊芥 10 g，劉寄奴10 g，絡(luò)石藤15 g，忍冬藤15 g，細(xì)辛9 g，玄明粉6 g，桑枝15 g，金耳環(huán)10 g，澤蘭10 g，毛麝香15 g。熏洗方法:將藥物放置鍋或盆內(nèi)，加水3 000～4 000 ml煮沸后再煎20 min左右。將藥液倒入盆中，將患足放于盆上，踝關(guān)節(jié)覆蓋一毛巾，使熱氣熏蒸患部，不時(shí)變換體位，使關(guān)節(jié)各部分都得到充分治療。待藥液稍涼后，用小毛巾浸藥液水洗擦患部。水涼后即止。藥液可放下次加溫后再用，1劑藥用1 d，熏洗2次/d，7 d為1療程，共用藥3個(gè)療程。

1.3 療效評定 (1)Maryland足部功能評分［3］:分為疼痛和功能兩部分，分別為45分和55分。其優(yōu)為90～100分，良為75～89分，可為50～74分，差為＜50分。優(yōu)良率 =優(yōu) +良。(2)步態(tài)分析應(yīng)用［4］:比利時(shí)Rsscan公司的足底壓力檢測系統(tǒng)進(jìn)行分析。檢測試驗(yàn)中選擇以下2項(xiàng)指標(biāo):足弓指數(shù)(arch index，AI):根據(jù)軟件的自動(dòng)分區(qū)，以第二、三跖骨間與足后跟中間的連線為足軸;再做與足軸垂直的線，將足底除去五個(gè)腳趾后分為三個(gè)部分:A，B和C。足弓指數(shù)計(jì)算公式:AI=B/(A+B+C)×100%，足型可以用接觸面積來定義:高弓足AI＜21%，正常足21% ～28%，扁平足AI＞28%。距下關(guān)節(jié)靈活性(subtalair joint flexibility):表示距下關(guān)節(jié)的堅(jiān)實(shí)或靈活程度，正常為10°～25°，是距下關(guān)節(jié)最負(fù)位置(最小值 －13°～ －8°)至最正位置(最大值+12°～+18°)的絕對值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后半年統(tǒng)計(jì)康復(fù)效果 2組Maryland足部功能評分如表1所示，試驗(yàn)組優(yōu)率和優(yōu)良率均顯著高于對照組(P＜0.05)。見表 1。

表1 2組Maryland足部功能評分 n=90，例(%)

2.2 2組步態(tài)分析 試驗(yàn)組足弓指數(shù)和距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組步態(tài)分析比較 n=90，例(%)

3 討論

跟骨是足部諸骨中最大的一塊跗骨，由跟骨關(guān)節(jié)面與距骨關(guān)節(jié)面構(gòu)成的跟距關(guān)節(jié)，承擔(dān)著人體45%左右的體重。跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占所有跟骨骨折的60% ～70%［5］。跟骨骨折大多是由距骨在跟骨上的直接垂直暴力造成的，少部分可能由于扭轉(zhuǎn)力造成。由于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的表現(xiàn)形式千差萬別，骨折移位多種多樣，其治療較復(fù)雜，療效影響因素較多，但跟骨骨折的類型、治療方法的選擇及復(fù)位的質(zhì)量仍然是重要因素。跟骨骨折分類達(dá)20種之多，其中Sanders分型［6］得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。Sanders分型方法基于冠狀位和軸位CT表現(xiàn)，根據(jù)后關(guān)節(jié)面骨折的情況，將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為四大類型，其中Ⅱ型跟骨后關(guān)節(jié)面為兩部分骨折，移位≥2 mm，根據(jù)原發(fā)骨折線的位置又可分為ⅡA、ⅡB和ⅡC型。這種分型較細(xì)的反映了跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷程度，對治療方法的選擇和判斷預(yù)后有重要意義。

跟骨骨折的治療分為非手術(shù)及手術(shù)治療，非手術(shù)療法包括休息至骨折痊愈，牽引、正骨手法整復(fù)或皮外鉗夾復(fù)位，螺釘牽引，正骨手法整復(fù)，麻醉下正骨手法整復(fù)、石膏固定等。治療原則為緩解疼痛、控制腫脹、早期功能鍛煉［7］。一般用于輕型患者或作為輔助的治療手段。手術(shù)治療常用的主要有:(1)經(jīng)皮穿針撬撥復(fù)位外固定術(shù)，不足之處主要為:①對舌形骨折復(fù)位效果好，對嚴(yán)重粉碎塌陷骨折復(fù)位不理想;②長腿石膏外固定，時(shí)間較長，患者在床上活動(dòng)不便［8］。(2)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)，其手術(shù)指征較寬，雖然其手術(shù)野清晰，有利于精細(xì)準(zhǔn)確的進(jìn)行治療，但術(shù)中軟組織剝離廣泛，創(chuàng)傷較大，易損傷腓腸神經(jīng)，并發(fā)癥較為嚴(yán)重。(3)微創(chuàng)內(nèi)固定治療，主要適用于簡單類型骨折。許文勝等［9］經(jīng)皮撬撥復(fù)位多枚加壓空心釘治療SandersⅡ型跟骨骨折22例(24足)，隨訪6～18個(gè)月，優(yōu)13例，良6例，差3例。差的3例為跟骨后關(guān)節(jié)面未能解剖復(fù)位，發(fā)生創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎，有慢性疼痛，但功能良好。龔志鋒等［10］空心螺釘微創(chuàng)治療跟骨骨折44例，Sanders分型Ⅱ型22例，Ⅲ型18例，Ⅳ型4例，隨訪6～20個(gè)月，優(yōu)33例，良8例，差3例，優(yōu)良率93.2%。

近年來隨著中醫(yī)中藥的發(fā)展，中醫(yī)正骨手法能糾正移位較少、骨折壓縮程度較輕的骨折，適合未波及或波及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，即Sanders分型為Ⅰ型或Ⅱ型的部分骨折。董振風(fēng)等［11］采用閉合手法整復(fù)跟距反牽器結(jié)合加壓空心釘治療跟骨骨折40例，隨訪時(shí)間4～18個(gè)月，切口均按期愈合，無感染和皮緣壞死及不愈合發(fā)生，優(yōu)良率90%。項(xiàng)德華等［12］中西醫(yī)結(jié)合治療跟骨骨折48例，Sanders分型Ⅰ型8例，Ⅱ型21例，Ⅲ型16例，Ⅳ3例，正骨手法整復(fù)治療11例優(yōu)良率90.91%，手術(shù)治療37例優(yōu)良率86.49%。雖然目前治療方法尚有爭議，但治療目前已基本達(dá)成共識:恢復(fù)跟骨的整體外形和長、寬、高等幾何參數(shù)，恢復(fù)Bohler角、Gissane角和后足的負(fù)重軸線，達(dá)到跟骨的重新塑型，恢復(fù)關(guān)節(jié)的靈活性。另外，固定應(yīng)可靠、穩(wěn)定，允許早期功能鍛煉和負(fù)重，減少術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)僵硬，同時(shí)應(yīng)減少軟組織損傷及切口并發(fā)癥［13］。

本研究中試驗(yàn)組采用加壓空心螺紋釘經(jīng)皮固定，不需切開剝離，符合微創(chuàng)技術(shù)要求，加壓螺紋釘不僅能固定骨折斷面，加強(qiáng)骨折的穩(wěn)定性，且在骨折斷面產(chǎn)生適當(dāng)?shù)膲簯?yīng)力，利于骨折端的緊密接觸，縮短骨折愈合時(shí)間。術(shù)后不需附加復(fù)雜的外固定，可早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，有效地預(yù)防了關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而且患者住院時(shí)間短，費(fèi)用較少。術(shù)后進(jìn)行本院自擬熏洗方藥，以舒筋通絡(luò)，活血化瘀為主，可加快患肢腫脹消退，促進(jìn)骨折愈合，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)受傷關(guān)節(jié)面的修復(fù)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，更有效的保證手術(shù)質(zhì)量。我們認(rèn)為，正骨手法和空心釘微創(chuàng)療法聯(lián)合中藥熏洗，應(yīng)用于骨折移位相對較輕的SandersⅡ型跟骨骨折患者，可顯著提高治療效果和康復(fù)質(zhì)量。

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