郝明 王鍵 彭阿欽

開放性骨折治療的重要目標(biāo)之一就是防止骨及軟組織的感染［1］，感染可造成骨折不愈合和肢體功能的喪失，延長住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前由于抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為醫(yī)院感染病原菌普遍存在的問題，而且耐藥水平也逐步增高，尤其在創(chuàng)傷骨科，多重耐藥菌的出現(xiàn)使原本就難以處理的感染更為棘手。為此，我們對我科收治的開放骨折多重耐藥菌感染患者進(jìn)行了病原菌的統(tǒng)計(jì)及藥敏分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年10月至2011年12月在我院行手術(shù)治療的開放骨折患者，術(shù)后有感染指征的常規(guī)行傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選取其中有多重耐藥菌的為研究對象。本組共分離出有多重耐藥菌感染的39例，其中男27例，女12例;年齡4～72歲，平均年齡40.2歲。受傷原因:交通事故傷27例，砸傷6例，機(jī)器絞傷4例，摔傷2例。開放骨折按Gustilo分類標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ型:0;Ⅱ型:4例(10.2%)ⅢA型:9例(23.1%);ⅢB 型:18例(46.2%);ⅢC 型:8例(20.5%)。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏鑒定 樣本采集后立即送至我院的檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，嚴(yán)格按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［2］進(jìn)行標(biāo)本的分離與培養(yǎng)。采用法國生物梅里埃全自動(dòng)微生物系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定，以K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行抗菌藥物敏感性實(shí)驗(yàn)，結(jié)果按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。用標(biāo)準(zhǔn)菌株金黃色葡萄球菌 A TCC 25923、大腸埃希菌 A TCC 25922、銅綠假單胞菌A TCC 27853進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制。

2 結(jié)果

2.1 病原菌組成 39例多重耐藥菌感染患者共計(jì)分離出多重耐藥菌5種，42株，有3例是兩種多重耐藥菌感染。多數(shù)為革蘭氏陰性菌，共35株，占細(xì)菌總株數(shù)的83.3%。主要致病菌為鮑曼不動(dòng)桿菌，有34株，占細(xì)菌總株數(shù)的80.9%，依次是大腸埃希菌(ESBLs)2株，占4.8%，銅綠假單胞菌和普通變形桿菌各1株，各占2.4%。革蘭氏陽性菌有4株，占9.5%。見表1。

表1 多重耐藥菌的分布

2.2 主要致病菌藥敏情況 鮑曼不動(dòng)桿菌，金黃色葡萄球菌(MRSA)，大腸埃希菌(ESBLs)對臨床中常用的β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類及喹諾酮類的大部分藥耐藥。頭胞哌酮舒巴坦對大部分耐藥菌有相對較低的耐藥率，萬古霉素和利奈唑胺對金黃色葡萄球菌的耐藥率為0。見表2。

表2 主要多重耐藥菌的耐藥率%

3 討論

多重耐藥菌現(xiàn)已遍布全球，成為醫(yī)院感染的重要病原菌，引起了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注［3］。在創(chuàng)傷骨科，多重耐藥菌因其廣泛的耐藥性和難治性等特點(diǎn)使原本就復(fù)雜的創(chuàng)傷治療起來更具挑戰(zhàn)性。從本研究的調(diào)查可以看出，開放骨折術(shù)后傷口感染的多重耐藥菌主要為鮑曼不動(dòng)桿菌(80.3%)，金黃色葡萄球菌(9.5%)，大腸埃希菌(ESBLs)等，大多為條件致病菌，革蘭氏陰性菌占很大比例，這也與相關(guān)報(bào)道相一致［4］。

細(xì)菌對抗生素產(chǎn)生耐藥機(jī)制有很多種，最主要的是滅活酶的產(chǎn)生如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等。其他機(jī)制包括改變藥物作用的靶位，如青霉素結(jié)合蛋白(PBP)的改變導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥;細(xì)胞膜通透性的改變，使細(xì)菌對抗生素形成一種屏障;另外，有的細(xì)菌還存在主動(dòng)外排泵，可以將進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)的藥物泵出體外等，這些機(jī)制常可以多種聯(lián)合存在。細(xì)菌因有機(jī)會(huì)與各種抗菌藥物接觸，在細(xì)胞的質(zhì)粒、染色體等處可有耐藥基因的積聚，攜帶耐藥因子的細(xì)菌可通過各種途徑在微生物、植物、動(dòng)物和人之間互相傳遞。由于抗生素的過度使用，當(dāng)敏感菌因抗菌藥物的選擇性壓力而被大量殺滅后，耐藥菌得以迅速繁殖而成為優(yōu)勢菌，并導(dǎo)致各種感染的發(fā)生。因此，耐藥菌及多重耐藥菌的產(chǎn)生是不合理應(yīng)用抗菌素的后果。

目前普遍認(rèn)為，若想減少多重耐藥菌的發(fā)生，首先需要合理使用抗菌素。臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉各種抗菌藥物的作用特點(diǎn)，把握好預(yù)防用藥和治療用藥的界限。對于有感染跡象的患者，要及時(shí)做傷口分泌物拭子培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果再選取合適的抗生素。對敏感的抗生素定期交替使用有助于消除耐藥菌的耐藥性［5］。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后傷口感染的多重耐藥菌中鮑曼不動(dòng)桿菌占據(jù)了80.9%，同一種致病菌這樣高比例的出現(xiàn)，很大一部分原因應(yīng)歸咎于院內(nèi)交叉感染。有研究認(rèn)為，開放骨折傷口感染許多是院內(nèi)感染造成的［6］，防止院內(nèi)交叉感染是預(yù)防多重耐藥菌播散的重要途徑。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手部和病房的消毒，對多重耐藥菌感染患者實(shí)施隔離，由專職人員護(hù)理，對其接觸的醫(yī)療器械做好消毒等，這些都是減少多重耐藥菌傳播的有效方法。

由表2可以看出，鮑曼不動(dòng)桿菌對臨床常見的哌拉西林、頭孢他啶、慶大霉素、環(huán)丙沙星、亞胺培南幾乎呈100%的耐藥，而對頭孢哌酮舒巴坦和左旋氧氟沙星的耐藥率在50%左右，對頭胞哌酮舒巴坦的耐藥率最低，為44.1%。金黃色葡萄球菌也對頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類大部分藥耐藥，但沒有發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥菌株。其他多重耐藥菌如大腸埃希菌(ESBLs)和銅綠假單胞菌株數(shù)較少，但沒有發(fā)現(xiàn)對頭胞哌酮舒巴坦耐藥菌株。由此可見，頭孢哌酮舒巴坦在致開放骨折傷口感染的多重耐藥菌中耐藥率是相對最低的。

多重耐藥菌雖然耐藥廣泛，但在我們的調(diào)查中，針對每個(gè)耐藥菌株都至少還有一個(gè)敏感或中介的抗菌藥物，我們要利用好這僅存的一絲希望，付出實(shí)際行動(dòng)，否則面對感染無藥可治的時(shí)代就要到來了。

1 Lee J.Efficacy of cultures in the management of open fractures.Clin Orthoprelat Res，1997，339:71-75.

2 沈偉鋒，范駿，邵平揚(yáng)，等.不同檢測系統(tǒng)HBV－DNA測定結(jié)果的不確定度評定與溯源性研究.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，34:271-275.

3 Vonberg RP，Wolter A，Chaberny IF，et al.Epidemiology of multidrug-resistant gram-negative bacteria:data from an university hospital over a 36-month period.Int J Hyg Environ Health，2008，211:251-257.

4 范同梅，薛艷波，李蕾.我院2009年臨床分離病原菌分布及耐藥性分析.河北醫(yī)藥，2011，33:1074-1076.

5 孟甄，金建玲，劉玉慶，等.細(xì)菌耐藥性的誘導(dǎo)與消除.中華藥理學(xué)通報(bào)，2003，19:1047-1050.

6 Roth AI，F(xiàn)ry DE，Polk HC.Infection morbidity in extremities fracture.J Trauma，1986，26:757-761.