林森 路麗 楊印 劉維軍 馬櫻子 王英姿 張桂云

發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，特別是及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的傳染性肺結(jié)核患者并給予徹底、規(guī)范化的治療是當(dāng)今結(jié)核病控制措施中最重要的策略［1］。河北省承德市地處冀北山區(qū)，山區(qū)占總面積的90%，其中6個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣、2個(gè)省級(jí)貧困縣、3個(gè)少數(shù)民族自治縣，2010年全市財(cái)政收入113.9億元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入13 212元，農(nóng)民人均純收入4 382元，屬經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。由于地域、文化、經(jīng)濟(jì)等多方面原因，近年來(lái)存在一定程度的肺結(jié)核患者主動(dòng)就診、確診延遲現(xiàn)象;各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)亦采取了一系列針對(duì)性措施并取得一定成效［2］。為進(jìn)一步分析山區(qū)初治肺結(jié)核患者主動(dòng)就診、確診延遲現(xiàn)象的影響因素，為提高患者發(fā)現(xiàn)率提供依據(jù)，我們對(duì)451例山區(qū)縣初治肺結(jié)核患者就診延遲及其影響因素進(jìn)行了調(diào)查，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇灤平、平泉兩個(gè)有代表性的山區(qū)縣(以下簡(jiǎn)稱“兩縣”)，資料來(lái)源于市級(jí)和兩縣疾控中心結(jié)防科2010年結(jié)核病防治規(guī)劃報(bào)表、初診登記本、患者登記本、轉(zhuǎn)診登記本、追蹤登記本、病歷、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息、相關(guān)綜合醫(yī)院督導(dǎo)報(bào)告、活動(dòng)性肺結(jié)核患者主動(dòng)就診、確診及延遲情況調(diào)查問(wèn)卷等資料。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容 對(duì)兩縣疾控中心結(jié)防科2010年登記的全部初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者415例進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。包括文化程度、職業(yè)、醫(yī)保、接受結(jié)核病健教情況(知否免費(fèi)政策)、發(fā)病至首次就診與確診情況、首次就診衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、確診衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、就診延遲原因、是否經(jīng)轉(zhuǎn)診(報(bào)告)、衛(wèi)生服務(wù)的可及性等。

1.3 延遲的判定標(biāo)準(zhǔn) 從出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，到第1次因此就診的間隔時(shí)間超過(guò)2周，判定為就診延遲。從第1次因?yàn)榭人浴⒖忍档劝Y狀就診到確診為肺結(jié)核病的間隔時(shí)間超過(guò)2周，判定為確診延遲。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2010年兩縣疾控中心結(jié)防科共登記初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者 415例，其中男 292例(70.36%)、女 123例(29.64%);0～14歲 6例(1.45%)、15～44歲 179例(43.13%)、45 ～64 歲 165 例(39.76%)、≥65 歲 65 例(15.66%);農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者(從事農(nóng)林牧漁工作)269例(64.82%)、從事非農(nóng)勞動(dòng)的農(nóng)民 53 例(12.77%)，在校學(xué)生38例(9.16%);參加各種醫(yī)療保險(xiǎn)的411例(99.04%)(其中339例參加新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn))，接受過(guò)結(jié)核病健康教育的387例(93.25%)，知道結(jié)防機(jī)構(gòu)免費(fèi)政策的 376例(90.60%)。見(jiàn)表1。

表1 人口社會(huì)學(xué)指標(biāo)與就診延遲分析表

2.2 總就診延遲情況 415例初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，有280例就診延遲，總延遲率為67.47%。從癥狀出現(xiàn)到首次就診日期，≤7 d36 例(8.67%)、8～14 d 99 例(23.86%)、15 ～21 d 94例(22.65%)、22～28 d72例(17.35%)、29～56 d 70例(16.87%)、57 ～84 d 26 例(6.27%)、＞84 d 18 例(4.34%);其中≤2周的135例(32.53%)、＞2周的280例。見(jiàn)表2。

表2 不同性別患者就診延遲情況 例(%)

2.3 患者就診延遲的性別、年齡分布特征 男性就診延遲率為66.78%(195/292)，女性為 69.11%(85/123)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.21，P＞0.05)?！?4 歲組、15 ～44 歲組、45～64歲組和≥65歲組就診延遲率分別為66.67%、60.89%、70.91%和76.92%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.06，P＞0.05)。青壯年(15～44歲組)與老年人(≥65歲組)就診延遲率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.4，P＜0.05)。

2.4 就診延遲患者社會(huì)因素狀況

2.4.1 職業(yè)類型因素:在280例就診延遲病例中，農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者209例，從事非農(nóng)勞動(dòng)的農(nóng)民26例，在校學(xué)生19例，就診延遲率分別為77.70%、49.06%和50.00%，農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者發(fā)生就診延遲的可能性大(χ2=26.12，P＜0.05)。

2.4.2 社會(huì)文化因素:在280例就診延遲病例中，文盲或半文盲34例、小學(xué)及同等學(xué)歷57例、初中及同等學(xué)歷以下130例、高中及同等學(xué)歷54例、大專及以上5例，就診延遲率分別為80.95%、72.15%、70.27%、57.45% 和 33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.20，P＜0.05)。

2.4.3 結(jié)核病防治知識(shí)知曉情況:在280例就診延遲病例中，知道結(jié)核病免費(fèi)治療政策的247例(88.21%);不知道的33例(11.79%)。

2.4.4 醫(yī)療保險(xiǎn)因素:在280例就診延遲病例中，全部參加各種醫(yī)療保險(xiǎn)，其中244例參加新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.4.5 行為心理因素:在280例就診延遲病例中，自我服藥后再去看病的占29.6%(83/280)、自感病輕或不在乎的占17.5%(49/280)、沒(méi)時(shí)間的占11.1%(31/280)，就診點(diǎn)遠(yuǎn)、交通不便占19.3%(54/280)，自卑感、不愿意被人知道的占10.7%(30/280)，其他情況 11.8%(33/280)。

2.5 總確診延遲情況 415例初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，就診到確診日期≤7d的376例(占90.60%)、8～14d的22例(占5.30%)、15～21 d的 15例(占 3.61%)、22～28 d的 2例(占0.48%)、＞28 d為 0，其中≤2 周的 398 例(占 95.90%)、＞2周的17例(占4.10%)，最長(zhǎng)的是28 d。

2.6 首次就診、確診所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)情況

2.6.1 首次就診所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu):415例初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，首次就診在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的127例(30.60%)、在縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的165例(39.76%)、在結(jié)防機(jī)構(gòu)的123例(29.64%)。

2.6.2 確診所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu):415例初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，全部在結(jié)防機(jī)構(gòu)確診。在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有確診。

2.6.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告轉(zhuǎn)診情況:415例初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)的227例(54.70%)，未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告轉(zhuǎn)診的188例(45.30%)。

3 討論

患者就診延遲是影響有效控制結(jié)核病流行的重要因素［3］。減少結(jié)核患者的診斷及治療延誤，需要采取綜合措施［4］。

3.1 影響肺結(jié)核患者就診延遲的因素 本文結(jié)果顯示，在冀北山區(qū)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者就診延遲現(xiàn)象較高，達(dá)到67.47%。男性和女性就診延遲方面無(wú)差異，性別不是影響因素。而文盲或半文盲就診延遲率達(dá)到80.95%，文化程度高低是影響就診延遲的因素之一。415例初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，農(nóng)民和農(nóng)民工占70.8%。在冀北經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的貧困山區(qū)，農(nóng)民和農(nóng)民工的經(jīng)濟(jì)狀況、工作環(huán)境和生活質(zhì)量相對(duì)較差，在影響患者不就診或不及時(shí)就診的原因當(dāng)中，貧窮是主要原因［2］。本次調(diào)查顯示，老年人就診延遲高于青壯年，老年患者經(jīng)濟(jì)困難、文化水平低、健康水平低、自我保健意識(shí)差、缺乏結(jié)核病相關(guān)知識(shí)、社會(huì)家庭關(guān)懷不夠都是造成老年患者就診延遲的主要原因。

3.2 接受結(jié)核病健康教育程度對(duì)就診延遲的影響 本文調(diào)查結(jié)果顯示，415例初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，接受過(guò)結(jié)核病健康教育的達(dá)到93.3%，知道結(jié)防機(jī)構(gòu)免費(fèi)治療政策的達(dá)到91.3%，較高的結(jié)核病防治知識(shí)知曉率與較高的就診延遲率之間的矛盾。本文調(diào)查結(jié)果亦顯示，自我醫(yī)療后再去看病占29.5%、自感病輕或不在乎占17.7%、沒(méi)時(shí)間占11.1%，此3項(xiàng)共占就診延遲原因的58.3%，提示多數(shù)患者由于癥狀輕，對(duì)于結(jié)核病的傳染性和對(duì)健康的危害性認(rèn)識(shí)不足，未能引起足夠的重視［3］。說(shuō)明以往的結(jié)核病健康教育在強(qiáng)調(diào)早期就診的重要性方面力度不夠。成詩(shī)明等［5］對(duì)2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查所得的資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有癥狀而沒(méi)有去就診的肺結(jié)核可疑患者當(dāng)中，55.4%的人是因?yàn)樽约翰辉诤?本研究結(jié)果與之相似，為58.3%)。在多因素分析中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)結(jié)核病的嚴(yán)重性不了解這個(gè)影響因素在引起患者就診延遲的各種影響因素中起了相當(dāng)大的作用［2］。要有針對(duì)性地調(diào)整結(jié)核病宣傳教育的方向和內(nèi)容，大力強(qiáng)調(diào)早期就診的重要性，大力開展結(jié)核病早期癥狀、肺結(jié)核病的傳染性和不及時(shí)就診對(duì)健康的危害程度的宣傳教育，以喚起早期癥狀者對(duì)結(jié)核病癥狀的警覺(jué)和敏感性而及時(shí)就醫(yī)。

3.3 新農(nóng)合等醫(yī)療保險(xiǎn)與就診延遲的關(guān)系 本文調(diào)查結(jié)果顯示，發(fā)生就診延遲的病例均參加了以新農(nóng)合為主的醫(yī)療保險(xiǎn)，參加醫(yī)保并沒(méi)有降低就診延遲的發(fā)生率。目前在冀北農(nóng)村結(jié)防機(jī)構(gòu)執(zhí)行的免費(fèi)政策只包含拍胸片、痰涂片檢查和5種一線抗結(jié)核藥物，而血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖等基本檢查以及治療輔助用藥等費(fèi)用則需由患者自行負(fù)擔(dān)。大多數(shù)疾控中心結(jié)核病門診并不是醫(yī)保指定的定點(diǎn)醫(yī)療單位，所以患者參加醫(yī)保沒(méi)有發(fā)揮其減免醫(yī)藥費(fèi)的作用。筆者建議，各級(jí)疾控中心結(jié)核病門診被指定為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療單位，減免肺結(jié)核患者的基本醫(yī)療費(fèi)用，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖等基本檢查及治療輔助用藥等費(fèi)用。建議國(guó)家層面適度調(diào)整結(jié)控項(xiàng)目資金投向，側(cè)重解決貧困地區(qū)肺結(jié)核患者就診、復(fù)查的交通費(fèi)用和食宿補(bǔ)助。

3.4 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)、督導(dǎo)，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)防合作機(jī)制本調(diào)查顯示，70.4%初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者首次就診在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且省、市、縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有就診，表現(xiàn)出患者首次就診選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多樣性。本文結(jié)果顯示，95.9%的患者得到及時(shí)確診，確診延遲率僅為4.1%，有54.7%的經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告轉(zhuǎn)診，最終確診全部在結(jié)防機(jī)構(gòu)。筆者認(rèn)為，70.4%的首診患者輾轉(zhuǎn)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)之間，極易造成漏報(bào)、漏轉(zhuǎn)或丟失;尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于檢查設(shè)備、診斷水平、經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，醫(yī)防合作培訓(xùn)、督導(dǎo)不到位等多方面原因，時(shí)常導(dǎo)致誤診、誤治或過(guò)治，還可能為確診和治療延遲埋下隱患。加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)、村醫(yī)生進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)和轉(zhuǎn)診培訓(xùn)是提高日常推薦率和及時(shí)就診率的有效措施［6］。要定期對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展結(jié)核病診斷、鑒別診斷和結(jié)核病醫(yī)防合作培訓(xùn)，反復(fù)強(qiáng)化規(guī)范結(jié)核病診斷、報(bào)告、轉(zhuǎn)診意識(shí)，是提高結(jié)核病報(bào)告轉(zhuǎn)診和就診、確診及時(shí)率的重要關(guān)鍵措施。

1 王隴德，劉劍君，姜世聞主編.結(jié)核病防治.第1版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004.133.

2 柴玲霞，孫鈞，陸小梅.定西市農(nóng)村地區(qū)肺結(jié)核患者就診延遲原因分析.中國(guó)防癆雜志，2008，30:553-554.

3 桓世彤，張本，嚴(yán)非，等.農(nóng)村貧困地區(qū)肺結(jié)核患者就診延遲及其原因分析.中國(guó)防癆雜志，2007，29:70-73.

4 李仁忠，劉小暉，劉志敏.勝利油田地區(qū)結(jié)核患者診治延誤影響因素研究.中國(guó)防癆雜志，2008，30:188-191.

5 成詩(shī)明，杜昕，徐敏.肺結(jié)核患者健康教育現(xiàn)狀調(diào)查與影響因素分析.中國(guó)健康教育，2004，20:873-876.

6 張文龍，李朝文.陜西省西安市臨潼區(qū)802例農(nóng)村肺結(jié)核患者就診和確診延遲分析.中國(guó)防癆雜志，2008，30:373-375.