李驥 鐘洪波 陳旭榮 胡文儉

直腸癌是常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響了患者的身體健康和生活質(zhì)量。準(zhǔn)確的術(shù)前診斷并分期對該病的治療十分重要。近年來有超聲和CT用于直腸癌分期的報(bào)道［1］，也有關(guān)于MRI對直腸癌分期的報(bào)道，但多為1.0T及以上高場強(qiáng)MRI的報(bào)道，而應(yīng)用低場強(qiáng)MRI研究直腸癌分期的報(bào)道較少見，結(jié)合我院的實(shí)際情況，選擇36例直腸癌患者進(jìn)行低場強(qiáng)MRI掃描，旨在研究低場強(qiáng)MRI對直腸癌TNM分期的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年7月至2010年10月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的直腸癌患者36例，男21例，女15例;年齡36～75歲，平均年齡55歲;所有患者術(shù)前均進(jìn)行MRI檢查。36例均為腺癌，其中高分化腺癌2例，中分化腺癌26例，低分化腺癌8例。36例患者在MRI掃描前未做過任何針對腫瘤的治療，而且能夠配合整個掃描過程，無嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病。

1.2 檢查方法 使用寧波鑫高益有限公司生產(chǎn)的0.35T永磁型磁共振掃描儀，采用體部線圈，340～360 mm FOV，選擇快速自旋回波序列(FSE)、自旋回波序列(SE)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)及脂肪抑制序列(STIR)，矩陣分別為256×360，256×192，256×175，層厚5～10 mm，間隔1 mm 行盆腔橫斷、冠狀及矢狀位掃描?；颊邫z查前行清潔洗腸，檢查時經(jīng)肛門注氣。所有檢查患者均行增強(qiáng)掃描，造影劑選用釓噴替酸葡甲胺(GT-DT-PA，0.2 ml/kg)行橫斷、矢狀及冠狀位自旋回波或脂肪抑制序列掃描，掃描層厚為5～10 mm。

1.3 結(jié)果評估 由兩位影像科主治醫(yī)師共同分析影像資料，分別觀察直腸腫瘤及腫瘤周圍組織結(jié)構(gòu)，根據(jù)直腸壁受侵情況評價(jià)直腸腫瘤侵犯程度，采用國際通用的TNM病理分期標(biāo)準(zhǔn)分期。由于低場強(qiáng)MRI圖像的分辨率較低，無法區(qū)分直腸腸壁的各層結(jié)構(gòu)，所以對T1、T2期病變不能進(jìn)行鑒別。

直腸癌術(shù)前MRI T分期標(biāo)準(zhǔn):T1～T2期:腫瘤侵犯黏膜層、黏膜下層及肌層，表現(xiàn)為腫瘤信號局限于肌層，但未穿透肌層;T3期:腫瘤穿透肌層達(dá)漿膜下或者進(jìn)入無腹膜被覆的直腸周圍組織，表現(xiàn)為腫瘤信號穿過肌層，延伸至直腸周圍脂肪組織，呈圓形或結(jié)節(jié)形;T4期:腫瘤穿透漿膜或直接侵犯其他器官或組織，表現(xiàn)為腫瘤信號延伸至鄰近組織或器官。直腸癌術(shù)前MRI N分期標(biāo)準(zhǔn):N1期:直腸周圍1～3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2期:直腸周圍≥4個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N3期:沿主要血管沿線的任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)定義為直腸旁脂肪內(nèi)淋巴結(jié)短徑≥8 mm，或者短徑＜8 mm，但邊緣不規(guī)則或信號混雜;盆腔其余部位淋巴結(jié)短徑≥10 mm［2］。

2 結(jié)果

2.1 MRI T分期準(zhǔn)確性 經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，36例中T分期總的準(zhǔn)確性為80.6%(29/36)，4例過度分期，3例過低分期。T1～T2分期準(zhǔn)確性為75.0%(9/12)，T3分期準(zhǔn)確性為82.6%(19/23)。T4分期準(zhǔn)確性100%(1/1)。見表1。

表1 直腸癌低場強(qiáng)MRI T分期的準(zhǔn)確性 n=36，例

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 由于低場強(qiáng)MRI不能分辨腸壁的各層結(jié)構(gòu)，故將T1、T2期合并，表現(xiàn)為腫塊未浸透直腸腸壁肌層，即直腸周圍脂肪內(nèi)未見到異常信號(圖1)。T3分期組表現(xiàn)為腫塊已經(jīng)浸透直腸腸壁肌層，直腸周圍脂肪內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀及條索狀異常信號影。T1～T2分組中有3例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為T3期，T3分組中有4例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為T2期，T4組只有1例，手術(shù)病理證實(shí)直腸腫塊侵及臨近器官(圖2)。

圖1 直腸癌T2期直腸前壁軟組織腫塊，T1WI呈等信號，腸壁局限性增厚，腸壁周圍脂肪清晰

圖2 直腸癌T3期 直腸內(nèi)軟組織腫塊，T1WI呈等信號，侵及直腸周圍脂肪

2.3 MRI N分期準(zhǔn)確性全部36例均作為直腸癌低場強(qiáng)MRI N分期的研究對象。經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，36例中有20例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。36例N分期總的準(zhǔn)確性為61.1%(22/36)，其中，N0分期準(zhǔn)確性為68.4%(13/19)，N1 分期準(zhǔn)確性為58.3%(7/12)，N2分期準(zhǔn)確性為33.3%(1/3)，N3分期準(zhǔn)確性為50%(1/2)。見表2。

表2 直腸癌低場強(qiáng)MRI N分期的準(zhǔn)確性 n=36，例

3 討論

直腸癌的主要治療方法為外科手術(shù)，而直腸癌的術(shù)前分期直接關(guān)系到是否能行手術(shù)治療及手術(shù)方式的選擇，因此術(shù)前準(zhǔn)確的影像學(xué)分期，對治療方案的制定十分重要。MRI應(yīng)用于直腸癌分期的報(bào)道最早見于1986年［3］，近年來關(guān)于這方面的報(bào)道較多，但多為場強(qiáng)在1.0T及以上的高場強(qiáng)MRI的報(bào)道，而場強(qiáng)在0.5T及以下的低場強(qiáng)MRI的報(bào)道較少，隨著低場強(qiáng)MRI技術(shù)的迅速發(fā)展和檢查方式的不斷創(chuàng)新，其對直腸癌的檢查已經(jīng)基本能達(dá)到術(shù)前診斷的要求，同時，因其具備價(jià)格相對低廉，檢查痛苦小等優(yōu)勢，較易被患者接受。

直腸癌在MRI上表現(xiàn)為腔內(nèi)軟組織腫塊和腸壁的局限性或彌漫性增厚，腸腔不規(guī)則狹窄。本組36例平掃表現(xiàn)為直腸腫塊于T1WI呈等信號或略低信號，信號比較均勻，T2WI多呈等信號或稍高信號，部分呈混雜信號。Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，直腸腫塊呈均勻或不均勻明顯強(qiáng)化。低場強(qiáng)MRI雖不能區(qū)分腸壁的各層結(jié)構(gòu)，但能清晰的顯示直腸腸壁及直腸周圍的脂肪組織，直腸腸壁表現(xiàn)為清晰的低信號環(huán)，直腸周圍脂肪則表現(xiàn)為均勻的稍高信號，兩者之間有較明顯的對比。直腸腸壁有無中斷、外壁有無毛糙及直腸周圍脂肪有無浸潤是鑒別T2和T3期的關(guān)鍵，診斷準(zhǔn)確率80.0%，其中4例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為T2期，MRI診斷為T3期，屬過度分期;3例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為T3期，MRI診斷為T2期，屬過低分期。經(jīng)過分析，導(dǎo)致這種結(jié)果的主要原因就是直腸壁周圍的纖維成形性反應(yīng)，而MRI卻無法鑒別直腸旁脂肪內(nèi)的纖維條索是否含有腫瘤細(xì)胞［4］。我們認(rèn)為，直腸周圍脂肪內(nèi)發(fā)現(xiàn)與直腸腸壁廣基的腫瘤信號，應(yīng)診斷為T3期;而直腸周圍脂肪內(nèi)發(fā)現(xiàn)毛刺狀或粗線狀異常信號，則不能作為診斷T3期的依據(jù)。MRI對顯示直腸癌侵犯鄰近器官及鄰近骨轉(zhuǎn)移也具有獨(dú)特優(yōu)勢，本組T4期1例骶骨浸潤者，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)與MRI結(jié)果符合，但本組研究中36例中僅1例為T4期，不具備代表性，所以本次研究對T4分期的準(zhǔn)確性不做評述。

MRI對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，多以直徑＞10 mm或＞8 mm作為轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本次研究以直腸旁脂肪內(nèi)淋巴結(jié)短徑≥8 mm，或者短徑＜8 mm，但邊緣不規(guī)則或信號混雜;盆腔其余部位淋巴結(jié)短徑≥10 mm作為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組36例中20例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MRI N分期診斷準(zhǔn)確率61.1%。我們分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷率較低的原因主要為:(1)單純以淋巴結(jié)的大小來判斷是否為轉(zhuǎn)移性并不準(zhǔn)確，因?yàn)槟[大的淋巴結(jié)既可以是炎性淋巴結(jié)也可以是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，而小淋巴結(jié)可能伴有微轉(zhuǎn)移［2，5－7］。(2)淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則和淋巴結(jié)內(nèi)信號混雜是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的另一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，而低場強(qiáng)MRI不能十分清晰的顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的邊緣特征和內(nèi)部信號特征，所以一些短徑＜8 mm的直腸旁脂肪內(nèi)淋巴結(jié)因其沒有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的邊緣特征和信號特征而沒有計(jì)入在列［8，9］。

低場強(qiáng)MRI不僅具有無創(chuàng)性，較高的軟組織分辨率，多方位成像等優(yōu)勢，而且檢查價(jià)格較高場強(qiáng)MRI低廉，容易被患者接受，有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時，低場強(qiáng)MRI能較清晰的顯示直腸腸壁病灶、鄰近組織的浸潤及比較明顯的鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對直腸癌的術(shù)前診斷及分期具有較高的應(yīng)用價(jià)值，對直腸癌治療方式的選擇有積極的指導(dǎo)作用。

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