崔文會 檀立端 李國峰

翼狀胬肉是一種常見的眼表疾病，手術切除是治療翼狀胬肉的主要手段，但單純切除其復發(fā)率很高，為了減少術后復發(fā)，我院使用了絲裂霉素C(Mitomycin C，MMC)聯(lián)合翼狀胬肉切除的手術方法，顯著減少了復發(fā)率。但臨床研究發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)眼部干澀、異物感、燒灼感及視疲勞等不適，檢查發(fā)現(xiàn)淚膜破裂時間(BUT)縮短、淚液分泌試驗(Schirmer I)長度減少，個別患者出現(xiàn)干眼癥，分析其原因，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年7月至2011年4月收治的120例原發(fā)性翼狀胬肉患者(120眼)，其中男49例(49眼);女71例(71眼);年齡44～70歲，平均年齡57歲。隨機分為4組，每組30例(30眼)，行MMC聯(lián)合翼狀胬肉切除術，其中A組MMC濃度為0.2%;A1組30例，放置時間為3 min、A2組30例，放置5 min;B組 MMC濃度為 0.4%，B1組 30例，放置3 min、B2組30例，放置5 min。所有患者術前均無眼部干澀、異物感、燒灼感及視疲勞等，BUT ＞10 s，Schirmer I＞10 mm/5 min。

1.2 手術方法 鹽酸奧布卡因表面麻醉，顯微鏡下操作，常規(guī)切除胬肉。棉片蘸取0.2～0.4%MMC放置在胬肉切除后的鞏膜面上3～5 min，大量鹽水徹底沖洗。10-0的尼龍線將鼻側結膜間斷固定在淺層鞏膜上，暴露鞏膜2～4 mm。術畢結下注射慶大、地米，結膜囊內涂紅霉素眼膏，單眼包扎。1周拆線。術中記錄鞏膜暴露面積、MMC濃度、及MMC作用時間。

1.3 檢查方法 術后1月分別檢查:(1)BUT＜10 s為異常，(2)Schirmer I＜10 mm/5 min為陽性，＜5 mm/5 min為強陽性。

1.4 診斷標準 參照劉祖國教授的干眼分類法［1］，結合臨床，根據(jù)以下幾方面進行診斷:(1)主觀癥狀，如眼部干澀、異物感、燒灼感、視疲勞等，其中1項或1項以上陽性;(2)BUT＜10 s為異常;(3)Schirmer I＜10 mm/5 min為陽性。排除其他原因的同時，具有以上(1)+(2)［＜5s］或(1)+(2)［＜10s］+(3)即可診斷干眼癥。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，相關性采用Spearman相關和雙變量相關分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 術后出現(xiàn)眼部干澀、異物感、燒灼感及視疲勞53 眼占43.9%，BUT ＜10 s，52 例(43.3%);Schirmer I試驗 ＜10 mm/5 min，60 眼(50.0%);上述三者均有 23 眼(19.2%);手術前后淚膜破裂時間無變化9例(7.3%);手術前后淚液分泌試驗無變化，12 例(9.8%)。

2.2 不同濃度MMC及不同作用時間BUT和Schirmer I的比較 經(jīng)過卡方檢驗發(fā)現(xiàn)術中應用MMC濃度大小、時間長短;均可導致淚膜破裂時間縮短、淚液分泌試驗長度減少，嚴重時發(fā)生干眼癥。見表1。

表1 不同MMC濃度和作用時間BUT與Schirmer I比較例(%)

2.3 鞏膜裸露面積與BUT和Schirmer I的比較 經(jīng)相關分析發(fā)現(xiàn)鞏膜裸露面積與BUT和Schirmer I呈負相關(r=－0.672，P＜0.01;r= －0.998，P＜0.01)，提示較大范圍的切除鼻側球結膜的面積均可導致熟手淚液分泌實驗長度減少和淚膜破裂時間縮短。

3 討論

翼狀胬肉手術過程中眼表上皮的機械性損傷，長時間的燈光照射，角膜術后炎性反應，組織水腫及創(chuàng)口愈合過程均直接影響淚膜的穩(wěn)定性。術后角膜感覺減退，角結膜上皮組織脫失、缺損而導致眼表組織結構完整性遭到破壞。同時淚液中黏液、蛋白質、脂質和電荷的改變，導致淚膜穩(wěn)定性明顯下降。究其原因:(1)炎性反應、細胞凋亡、神經(jīng)調節(jié)異常和性激素失調亦可引起干眼［2］;(2)術中術后使用具有角結膜毒性作用的藥物可導致或加重干眼的癥狀和體征。本手術特點:(1)術中應用表面麻醉藥物，眼表上皮產(chǎn)生毒性，使細胞的滲透性發(fā)生改變，從而影響淚膜功能，造成角膜上皮點狀剝脫和BUT縮短;(2)MMC是從頭狀鏈霉菌分離出來的一種抗代謝藥物，它能抑制DNA和細胞RNA合成，阻止細胞有絲分裂而導致細胞死亡，因此，它可以抑制成纖維細胞的增殖，也能抑制翼狀胬肉術后新生血管及殘留組織的增生，從而降低術后復發(fā)率。但這種抗代謝藥物的細胞毒性作用可使角結膜上皮細胞壞死脫落，眼球表面粗糙不平，導致淚膜穩(wěn)定性下降;藥物毒性也可使結膜杯狀細胞和副淚腺遭受破壞，引起淚液分泌減少和黏液成分變化，從而影響淚膜功能;濃度越大、時間越長，越容易發(fā)生干眼癥;(3)術后應用糖皮質激素滴眼液，會促進脂肪和蛋白質的分解，抑制其代謝合成的作用對脂質層和黏液層產(chǎn)生影響，會對淚膜穩(wěn)定性產(chǎn)生一定破壞，導致BUT縮短，淚液分泌量下降。其三，結膜部分均有杯狀細胞分部，鼻側球結膜及半月皺襞部分分布最多。杯狀細胞的功能是分泌黏液，黏液不足，結膜就不能保持濕潤。副淚腺位于上穹窿部及下穹窿部結膜固有層的深部，開口于穹窿部結膜;本手術如果較大范圍的切除鼻側球結膜，鞏膜暴露范圍大，杯狀細胞的數(shù)量將減少，影響到黏蛋白的分泌量，從而導致術后BUT縮短、Schirmer I試驗長度減少，嚴重時發(fā)生干眼癥。術后組織水腫、炎癥，縫線殘留，瘢痕形成等也是造成手術源性干眼的相關因素［3，4］。因此，翼狀胬肉手術一定要注意把胬肉范圍內的結膜下組織盡量切除干凈，其上的結膜盡量少切除，減少杯狀細胞的損失;MMC的濃度0.2%，時間3 min即可;減少藥物的不良反應，這樣既達到治療和防止復發(fā)的目的，又減少了干眼癥的發(fā)生。

1 劉祖國.干眼的診斷.中華眼科雜志，2002，38:318-320.

2 王寧利，趙家良，謝立信主編.眼科學.第1版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2007.644.

3 李穎，王從毅，吳麗安，等.年齡相關性白內障術后淚膜穩(wěn)定性變化早期臨床研究.國際眼科雜志，2005，5:667-680.

4 徐建江，孫興懷，陳宇紅，等.白內障超聲乳化手術對眼表的影響.中國實用眼科雜志，2005，8:801-803.