王軍

股骨轉(zhuǎn)子間骨折作為老年性常見髖部損傷越來越受到臨床醫(yī)師的重視，其占全身骨折的3% ～4%［1］。保守治療需長期臥床，全身并發(fā)癥多，病死率高達(dá)15% ～20%［1］。為使患者早期進(jìn)行康復(fù)活動，減少并發(fā)癥以及死亡率，目前多采用手術(shù)治療［2，3］，而供手術(shù)選擇的內(nèi)固定有動力髖螺釘、Gamma釘、股骨近端交鎖髓內(nèi)釘、股骨近端鎖定解剖鋼板以及抗旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)等，其療效的優(yōu)劣尚存在爭議。本研究采用前瞻性分析的方法比較股骨近端鎖定解剖鋼板和PFNA內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年10月至2009年6月收治老年性股骨粗隆間骨折患者105例，年齡69～85歲，平均年齡76.4歲;均為新鮮骨折;其中平地滑倒致傷74例，外力碰撞31例;經(jīng)隨機(jī)化分為股骨近端鎖定解剖鋼板組53例和PFNA組52例。納入標(biāo)準(zhǔn):患者依從性好、無內(nèi)固定治療禁忌證、相對禁忌證，并有強(qiáng)烈早期離床愿望者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有內(nèi)固定治療禁忌證、相對禁忌證患者，如合并凝血功能障礙、精神癥狀如老年癡呆等。102例獲得臨床隨訪:解剖鋼板組50例，男22例，女28例;左29例，右21例;按照AO/OTA分型:A1:33例、A2:10例、A3:7例。PFNA組52例，男24例，女28例;左34例，右18例:A1:27例、A2:15例、A3:10例。2組性別比、年齡、骨折分型、致傷原因等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療前準(zhǔn)備:入院后所有患者均行患肢皮牽引或者脛骨結(jié)節(jié)牽引，臥氣墊床預(yù)防壓瘡，預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前完善心電圖、血糖、胸片等檢查，積極治療合并癥，請相關(guān)科室會診，盡快控制血壓、血糖、肺部感染等，排除手術(shù)禁忌證。據(jù)骨盆正位片了解頸干角，選擇手術(shù)器械，備皮，備血。

1.2.2 治療方法:①股骨近端鎖定解剖鋼板組手術(shù)方法:患者仰臥于骨科牽引床上，通過足固定器適當(dāng)牽復(fù)位，經(jīng)C型臂X射線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位后在大轉(zhuǎn)子上2 cm取大腿近端外側(cè)切口，顯露骨折處及股骨大轉(zhuǎn)子部，探查骨折情況進(jìn)行復(fù)位，對于移位大的骨塊，特別是小轉(zhuǎn)子區(qū)內(nèi)側(cè)和內(nèi)后側(cè)明顯分離骨塊需盡可能解剖對位，以拉力螺釘固定。復(fù)位滿意后將準(zhǔn)備好的解剖鋼板貼附在股骨大轉(zhuǎn)子與股骨干外側(cè)，用三爪固定器或克氏針臨時(shí)固定防止鋼板移位。在鋼板近端固定螺孔內(nèi)，先以3枚導(dǎo)針沿股骨頸方向鉆入股骨頭頸內(nèi)，注意前傾角，確保導(dǎo)針尖在關(guān)節(jié)面下2 cm不鉆穿股骨頭。拔出克氏針，根據(jù)導(dǎo)針進(jìn)入長度取3枚螺釘擰入股骨頭頸內(nèi)。用C型臂X射線機(jī)檢查螺釘在股骨頭內(nèi)位置滿意后，以螺釘固定骨折遠(yuǎn)端。再次透視確定無誤。被動活動患髖關(guān)節(jié)無異常。沖洗傷口，放置引流縫合切口。②PFNA組手術(shù)方法:手術(shù)切口于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上4～5 cm處，沿股骨縱軸切開長約3 cm，牽開臀中肌置入套筒，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏后方向骨髓腔內(nèi)打入1枚導(dǎo)針。聯(lián)合鉆緊沿導(dǎo)針對股骨近段開口擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針插入PFNA主釘，透視下調(diào)整插入遠(yuǎn)端的方向和深度。瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向下，沿股骨頸中軸打入導(dǎo)針，螺旋刀的位置直接影響術(shù)后內(nèi)固定的成功率。股螺旋刀片最理想的放置位置目前尚無定論，在正位X線片上位于股骨頸中心或中、下1/3，側(cè)位X線片上位于股骨頸的中心多被認(rèn)同［4］。透視調(diào)整導(dǎo)針的位置和深度，測量旋轉(zhuǎn)刀片長度，于股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，打入旋轉(zhuǎn)刀片并加壓鎖定，瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向鎖定遠(yuǎn)端螺釘，鎖入尾帽。被動活動患髖關(guān)節(jié)無異常。沖洗傷口，放置引流縫合切口。

1.2.3 治療后處理:患者治療后應(yīng)用止痛、抗感染、支持療法及抗骨質(zhì)疏松藥物，應(yīng)用低分子肝素預(yù)防下肢靜脈血栓，積極防治內(nèi)科合并癥。所有病例均術(shù)后1周內(nèi)攝X線片，并每隔4周復(fù)查X線片，有骨折愈合跡象時(shí)開始部分負(fù)重，骨折愈合后完全負(fù)重。以X線片顯示骨折線完全消失、承受應(yīng)力無疼痛、患肢能負(fù)重為骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 療效評估 比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口引流量、下地時(shí)間及內(nèi)固定術(shù)后患者的骨折愈合時(shí)間和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)［5］。優(yōu):骨折愈合，髖部無疼痛，髖關(guān)節(jié)恢復(fù)到傷前狀況。良:骨折愈合，髖部偶有疼痛，骨關(guān)節(jié)大部分恢復(fù)至傷前狀況。可:骨折愈合，髖部疼痛，不能下床活動。差:骨折畸形愈合或未愈合，髖部疼痛，不能下床活動。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪資料比較 2組治療后均無切口感染;2組各有1例出現(xiàn)患肢深靜脈血栓形成，經(jīng)應(yīng)用抗凝藥后治愈。102例患者獲得隨訪，隨訪5～18個(gè)月，平均13.4個(gè)月。PFNA組較解剖鋼板組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血更少，傷口引流量更少，下地時(shí)間更早，骨折愈合更快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。內(nèi)固定后2組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分較治療前明顯改善。見表1。

表1 2組手術(shù)隨訪資料比較±s

表1 2組手術(shù)隨訪資料比較±s

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2.2 2組療效比較 解剖鋼板組:優(yōu):33例(66%);較好:7例(14%);良:5例(10%);差:5例(10%)。PFNA組:優(yōu):33例(63.5%);較好:9 例(17.3%);良:7 例(13.5%);差:3 例(5.7%)。2組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。解剖鋼板組療效差的患者為2例髖內(nèi)翻畸形愈合和3例鋼板折斷;PFNA組療效差者為3例髖內(nèi)翻畸形。8例均為Ⅳ型骨折，且伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。

3 討論

轉(zhuǎn)子間骨折是股骨近端最常見的骨折，占髖部骨折的50%以上［6］，好發(fā)于老年人。老年人是骨質(zhì)疏松癥的好發(fā)人群，也是骨質(zhì)疏松性骨折的高危人群。股骨轉(zhuǎn)子部Wards三角區(qū)是人體骨骼中最早發(fā)生骨質(zhì)疏松的部位，因此也是老年人最常見的骨折部位。該部位骨折保守治療難以解剖復(fù)位，致殘率較高，并且長期臥床可誘發(fā)心腦血管意外、墜積性肺炎、壓瘡及泌尿系統(tǒng)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對于老年患者股骨粗隆間骨折的治療，手術(shù)治療越來越顯示出它的優(yōu)勢，它可使患者早期活動，能夠有效地避免因保守治療長期臥床所帶來的許多并發(fā)癥，還可以顯著提高患者的生存質(zhì)量。大部分學(xué)者認(rèn)為，只要患者條件允許，手術(shù)內(nèi)固定是治療轉(zhuǎn)子間骨折的首選方法［8－10］。目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的固定方式有DHS、Gamma釘、股骨近端交鎖髓內(nèi)釘，外固定支架等多種方法，究竟使用何種固定方式目前仍存在爭議。PFNA與股骨近端解剖鋼板因其操作簡單，對粉碎性骨折都能提供較好的早期復(fù)位效果。

股骨近端鎖定解剖鋼板，提供了一種類似內(nèi)固定支架的作用［11］。它以股骨近端解剖形態(tài)為模板設(shè)計(jì)，術(shù)中無需塑型，可根據(jù)骨折線長短選擇合適鋼板，其頂端3個(gè)松質(zhì)骨鎖定螺釘與正常生理頸干角一致，有效防止了髖內(nèi)翻的傾向，使頸干角更加穩(wěn)定，也使釘板同時(shí)成為一個(gè)牢固整體，不易松動，并可有效防止骨折近端的旋轉(zhuǎn)［12］。同時(shí)鋼板和螺釘成一整體，鎖定螺釘均勻承擔(dān)所受應(yīng)力，對骨的切割就小，減少了螺釘穿出股骨頭的發(fā)生率。此外，鋼板近端可擰入多枚松質(zhì)骨螺釘，明顯增加股骨近端的穩(wěn)定性。鎖定加壓鋼板是根據(jù)BO原則設(shè)計(jì)形成的，其固定骨折端的穩(wěn)定性不依賴鋼板與骨表面的壓力，鋼板與骨表面存在間隙，結(jié)合有限切開，減少了骨膜的剝離，最大限度地保留了骨折端的血供，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，有利于骨折愈合。本次試驗(yàn)鎖定鋼板術(shù)后隨訪顯示術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良較高，亦表明鎖定鋼板是治療粗隆間骨折的良好內(nèi)固定選擇，但是股骨近端鎖定接骨板也存在一些不足，強(qiáng)度不夠，需復(fù)位固定小粗隆以增加骨折內(nèi)側(cè)支撐穩(wěn)定，從而增加手術(shù)時(shí)間與創(chuàng)傷［13］。

PFNA是一種髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其生物力學(xué)特性較之釘板系統(tǒng)更加符合生物負(fù)重力線，可負(fù)擔(dān)大部分經(jīng)過股骨近端，特別是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，股骨距區(qū)壓應(yīng)力減少至幾乎為零，并且力臂內(nèi)移，明顯降低釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力和壓應(yīng)力，應(yīng)力遮擋小，故小轉(zhuǎn)子移位多無需另行復(fù)位固定，并且有利于早期下床活動及骨折愈合，在臨床使用過程中取得了良好療效［14］。其特點(diǎn)在于頭釘為直徑螺旋刀片，采取自旋的方法，對骨質(zhì)起填壓作用，骨量得到保留，刀片具有寬大的表面積，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者，并且PFNA完成刀片鎖定后，不易松動退出，它的自鎖加壓設(shè)計(jì)，不僅能有效控制刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)，并且能夠使骨折間隙進(jìn)一步復(fù)位，可以減少骨折不愈合及畸形愈合可能，進(jìn)而能夠降低內(nèi)固定斷裂、切割股骨頭等現(xiàn)象。主釘具有6度外偏角，方便從大粗隆頂部插入;遠(yuǎn)端一個(gè)鎖定孔即可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定;簡化了手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，降低了透視次數(shù)，盡可能長的尖端及凹槽設(shè)計(jì)，使PFNA插入更方便并且避免了局部應(yīng)力集中;對于長型PFNA，也可以二期動態(tài)化。許多學(xué)者都認(rèn)為PFNA固定系統(tǒng)有著生物力學(xué)和技術(shù)方面的優(yōu)勢［15，16］。

本試驗(yàn)采用前瞻性隨機(jī)對照研究，全面評估分析兩種內(nèi)固定方式的利弊。結(jié)果表明，PFNA組較解剖鋼板組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血更少，傷口引流量更少，表明PFNA手術(shù)操作更加簡便，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)手術(shù)的原則。結(jié)果還顯示PFNA組下地時(shí)間更早，骨折愈合更快，表明其固定效果良好，更利于骨折愈合。內(nèi)固定后2組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分較治療前明顯改善，2組具有滿意近期優(yōu)良率，分別為 90%，94.3%，提示2組均能有效地治療高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。解剖鋼板組出現(xiàn)1例髖內(nèi)翻畸形愈合和1例鋼板折斷，考慮與小粗隆復(fù)位不佳，未行固定，未解剖重建股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的支撐作用，導(dǎo)致外側(cè)鋼板及股骨應(yīng)力過大，出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形及鋼板折斷。PNFA組1例髖內(nèi)翻畸形愈合考慮與術(shù)中復(fù)位欠佳，螺旋刀片打入股骨頸位置不佳，同時(shí)患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，從而導(dǎo)致切割作用所致。

綜上所述，股骨近端鎖定解剖鋼板、PFNA都是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的好方法，但PFNA具有操作簡單，創(chuàng)傷小，固定牢靠，下床活動早，骨折愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，所以應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折是治療股骨粗隆間骨折的理想選擇，但同時(shí)術(shù)中骨折良好的復(fù)位及術(shù)后針對患者骨質(zhì)疏松積極的治療是達(dá)到良好效果的保證。

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