浦江 高寶霞 趙賓 董宏宇

約50%的人上頜竇竇底能擴(kuò)大到上頜牙槽突內(nèi)形成牙槽隱窩，隱窩在相鄰牙之間或各個(gè)牙根間延伸。隨著年齡的增加牙槽骨越變?cè)奖。绕涫窃诟庵車?，以致突入上頜竇內(nèi)的根尖只覆有一層非常薄的骨板或僅覆以黏膜［1］，這將使得在上頜后牙拔除術(shù)或上頜后牙種植術(shù)中，牙根誤入上頜竇，造成上頜竇瘺［2］。其次由于牙根縱裂，在根管治療過程中，器械可穿破上頜竇黏膜，造成上頜竇瘺。因此，術(shù)前詳細(xì)地了解牙根與上頜竇的關(guān)系是臨床選用正確手術(shù)方法和器械的關(guān)鍵。目前口腔全景片是臨床常用的觀察手段，但因投照角度的不固定性和與實(shí)體大小的差異性，其準(zhǔn)確度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，不能達(dá)到臨床目的，而CT圖像清晰，定位準(zhǔn)確，在觀測(cè)兩者之間的立體空間關(guān)系方面優(yōu)勢(shì)獨(dú)到，三維重建技術(shù)的應(yīng)用更增加了其優(yōu)勢(shì)［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集唐山市中醫(yī)院2009年9月至2011年5月上頜后牙手術(shù)患者45例，其中男27例，女18例;年齡19～68歲，平均年齡43歲。45例中，牙源性上頜竇炎病史25例(伴牙縱裂3例)，齲齒或殘根殘冠者12例，上頜后牙種植8例。第一磨牙29例、第二磨牙15例(其中第一、二磨牙同時(shí)發(fā)病者4例)，第三磨牙1例。

1.2 掃描設(shè)備及條件 應(yīng)用 SIEMENS Somatom Emotion(2007)16螺旋CT掃描，管電壓120 kV，管電流180 mA，探測(cè)器16 ×0.75，螺距0.75，重建層厚 1 mm。前牙用一個(gè) 3.0 cm高的牙墊使上、下頜牙分開，以眶耳線(OML)為基線，自眶腔連續(xù)掃描至下頜體下緣。

1.3 圖像后處理 圖像數(shù)據(jù)傳輸至工作站，首先使用矢狀位、冠狀位多平面重建(multiplannar reconstruction，MPR)、結(jié)合原始橫斷位圖像初步判定齒科疾患，并與多方位曲面圖像進(jìn)行結(jié)果對(duì)照，最后用全景齒科掃描技術(shù)進(jìn)行分析、重建，從不同角度顯示了上頜后牙各牙根尖至上頜竇下壁的距離、形態(tài)及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、密度。

1.4 測(cè)量方法與標(biāo)準(zhǔn) 以上頜竇底和上后牙區(qū)的關(guān)系分成五種情況［4］:Ⅰ類后牙牙根和上頜竇底壁有一段距離;Ⅱ類上頜竇底壁有點(diǎn)彎曲，并且后牙牙根剛好與上頜竇底壁最低點(diǎn)相鄰;Ⅲ類上頜竇底壁有點(diǎn)彎曲，并且后牙牙根越過上頜竇底壁最低點(diǎn)，但是沒有突入上頜竇腔內(nèi);Ⅳ類上頜竇底壁有點(diǎn)彎曲，并且后牙牙根突入上頜竇腔內(nèi);Ⅴ類上頜竇底壁高度彎曲，上頜竇底壁包繞一個(gè)或多個(gè)后牙牙根。測(cè)量上頜竇底和上頜后牙牙根的距離。上頜后牙種植患者，測(cè)量牙槽骨高度:牙槽骨中軸與上頜竇底的交點(diǎn)和牙槽嵴頂之間的距離。上頜竇最低點(diǎn)處牙槽骨寬度:過上頜竇最低點(diǎn)處牙槽骨中軸的垂線與頰、腭側(cè)骨壁交點(diǎn)間的距離［5］。測(cè)量上頜竇底骨質(zhì)缺損的大小。

2 結(jié)果

2.1 MSCT表現(xiàn) 多排CT及全景圖像可清晰顯示上頜骨的骨質(zhì)密度、結(jié)構(gòu)，牙齒、牙根、牙槽骨的形態(tài)及其與上頜竇的解剖關(guān)系。能清楚地描述病變的范圍、骨質(zhì)的破壞情況，真實(shí)地顯示牙根與骨質(zhì)病變的關(guān)系。25例牙源性上頜竇炎患者中，牙周感染見密度不均的軟組織腫脹，未見牙齒及牙槽骨破壞11例;根間膿腫見牙根周圍數(shù)個(gè)氣泡影，部分牙根破壞，2例。根尖軟組織影及牙槽骨吸收擴(kuò)大12例(圖1)。伴有上頜竇底骨質(zhì)缺損6例(圖2)。伴牙根縱裂6例(圖3)。12例齲齒或殘根殘冠者中，牙根縱裂2例，根尖軟組織密度影3例，上頜竇底骨質(zhì)缺損1例，牙根、牙槽骨無著變者6例。

2.2 測(cè)量結(jié)果 上頜竇底和上后牙區(qū)的關(guān)系:Ⅰ類，6例;Ⅱ類，8;Ⅲ類，7例;Ⅳ類，14例;Ⅴ類10例(圖2)。上頜竇底和上頜后牙牙根的距離:＜1.5 mm，16例;1.5 mm以上，29例;8例患者中:牙槽骨高度:＞8mm，1例;5～8 mm，4例;＜5 mm，3例。上頜竇最低點(diǎn)處牙槽骨寬度:8例都在13～15 mm。上頜竇底骨質(zhì)缺損6例中，2例缺損小于3 mm;3例缺損5 mm;1例缺損 7 mm(圖4、5)。

圖1 左側(cè)上頜第一磨牙牙根根尖軟組織影，牙槽骨吸收擴(kuò)大

圖2 同水平上頜竇底骨質(zhì)缺損，雙側(cè)上頜竇和上后牙關(guān)系為Ⅴ類

圖3 示右側(cè)上頜第一磨牙牙根縱裂

圖4 冠狀位顯示上頜竇底缺損測(cè)量數(shù)值為5.3 mm，并可見根尖破壞及牙齒縱裂，牙根周圍可見軟組織密度影

圖5 示上頜竇底缺損矢狀位測(cè)量數(shù)值為5.1 mm，牙根周圍可見軟組織密度影

2.3 臨床手術(shù)追蹤 45例中，上頜后牙拔除23例，根管治療14例。對(duì)于MSCT顯示有牙根破壞、縱裂，牙槽骨吸收擴(kuò)大且上頜竇底和上后牙區(qū)的關(guān)系為Ⅳ類、Ⅴ類的患者、上頜竇底和上頜后牙牙根的距離＜1.5 mm的患者及上頜竇底有骨質(zhì)缺損患者都由住院醫(yī)師以上醫(yī)生操作，并嚴(yán)格選用正確的拔牙器械。其中對(duì)于＜5 mm的上頜竇底骨質(zhì)缺損患者上頜后牙拔除后采用明膠海綿填塞、創(chuàng)口行水平褥式嚴(yán)密縫合;＞5 mm的采用生物膠粘合、明膠海綿填塞縫合處理，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生上頜竇瘺。牙種植8例患者中，對(duì)于牙槽骨高度在8 mm和5 mm以下的，分別選用了短種植體和牙槽骨植骨術(shù)，術(shù)中均未造成上頜竇瘺。

3 討論

3.1 MSCT優(yōu)勢(shì) 目前臨床上常用的X線片有曲面體層片和牙片，這兩種X線片主要顯示牙槽骨的密度、骨小梁排列結(jié)構(gòu)，顯示頜骨和牙槽骨的近似垂直高度的二維平面影像，而不能顯示牙槽骨的厚度和高度，以及與鄰近解剖結(jié)構(gòu)之間骨量的變化和相互間的空間關(guān)系［6］。而且X線口腔全景片存在10% ～30%的影像放大失真。尤其在臨床應(yīng)用中還發(fā)現(xiàn)，X線口腔全景片上除整塊骨缺損外，其他類型的頜骨破壞處均有頰舌側(cè)未破壞骨質(zhì)的重疊影造成漏診，影響臨床治療［7］。

MSCT連續(xù)掃描獲得的數(shù)據(jù)是多平面重建及三維重建技術(shù)的基礎(chǔ)，利用螺旋CT掃描獲得的容積數(shù)據(jù)，經(jīng)計(jì)算機(jī)重組可形成橫斷、冠狀、矢狀及任意平面圖像。在16層上實(shí)現(xiàn)了真正的“各向同性”，即采集體素的X、Y、Z軸長(zhǎng)度相等。各向同性體素采集的原始信息可以保證重建影像和任意方向模式的重組影像均可獲得最佳分辨率且不失真［8］。尤其是MPR重建可按醫(yī)師診斷需求進(jìn)行任意方向成像，包括曲面重建，并能將原橫斷位圖像的密度值保持到結(jié)果圖像上，因而具有二維橫斷位圖像同樣的密度分辨率和空間分辨率［9］。三維CT重建圖像可以立體、直觀、清晰、全面地顯示頜面部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)牙齒與周圍組織的關(guān)系及牙體內(nèi)部外部結(jié)構(gòu)能立體、全面、精確地展示出來，從而對(duì)指導(dǎo)臨床治療起了非常重要的作用［10，11］。

3.2 上頜后牙拔除及根管治療前MSCT檢查的臨床意義 正常解剖結(jié)構(gòu)中，上頜竇大多兩側(cè)對(duì)稱，但其大小、形態(tài)隨發(fā)育情況而變化，存在個(gè)體差異較大，即使同一個(gè)體，左右兩側(cè)竇腔大小亦可不相同。上頜后牙牙根與上頜竇關(guān)系密切，上頜竇的下壁常由前向后蓋過第一前磨牙到第三磨牙的根尖，其中以上頜第一磨牙的根尖距上頜竇底壁最近，其次為第二磨牙。付升旗等［12］的研究也顯示上頜后牙至上頜竇的距離以第1磨牙最近，由近及遠(yuǎn)依次為第1磨牙、第2磨牙、第3磨牙、第2前磨牙和第1前磨牙。但Eberhardt等［13，14］的研究顯示上頜第二磨牙距離上頜竇最近，平均距離是1.97 mm。上頜竇的底壁與上頜后牙根尖之間的骨質(zhì)關(guān)系亦多種多樣，有的牙根與竇底之間襯以較厚的骨質(zhì)，有的竇底與上頜第一、第二磨牙尤其是第二磨牙牙根之間，僅隔一薄層骨板，有的甚至缺乏骨質(zhì)，竇底黏膜直接與牙根為鄰。根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，我國(guó)成人上頜后牙牙根與上頜竇相通者為20%，其中以第一磨牙牙根與上頜竇相通的最多，第二磨牙次之，第一、第二磨牙占上頜竇相通總數(shù)的80%，第一、第二前磨牙和第三磨牙只占20%。因上頜竇腔的變異，在拔除的過程中用力稍不當(dāng)就會(huì)將牙根推入上頜竇，拔牙引起的上頜竇瘺時(shí)有發(fā)生［15，16］。

臨床上，被拔除的牙齒，多數(shù)為成年患者，且多見殘根或殘冠。長(zhǎng)期慢性感染常引起根尖病變，根尖周圍骨質(zhì)存在不同程度的破壞、吸收，導(dǎo)致上頜竇底變薄甚至破壞，或骨質(zhì)增生造成根尖肥大或牙根與骨質(zhì)粘連，且成人患者骨質(zhì)相對(duì)致密，骨質(zhì)缺乏彈性。當(dāng)這些病牙的牙根折斷后，不易掏取，即使稍用力也可能會(huì)將斷根推入上頜竇內(nèi)［17］。其次在根管治療過程中，器械可穿破上頜竇黏膜，在根管清洗和擴(kuò)大時(shí)、壞死組織和病菌及牙本質(zhì)碎塊均可進(jìn)入竇腔，充填材料也可因過度充填進(jìn)入腔內(nèi)造成異物而引起感染和上頜竇瘺，尤其對(duì)于根裂的患者更易于發(fā)生［18］。另外牙周結(jié)構(gòu)被牙周疾病破壞時(shí)，尤其牙周炎破壞牙槽骨至根分叉平面后，垂直咬牙合力完全集中作用于牙根，尤其近中根，扁根對(duì)應(yīng)力的分散不均勻，根尖長(zhǎng)軸上的應(yīng)力易于分散，其短軸應(yīng)力易集中于某些點(diǎn)，長(zhǎng)期慢性咬合創(chuàng)傷致其發(fā)生疲勞性根裂和難治創(chuàng)傷性牙周炎［19］。臨床可根據(jù)MSCT顯示情況合理選擇手術(shù)方案、操作細(xì)節(jié)和拔牙器械。其中對(duì)于兩者關(guān)系密切的，可考慮分根、頰側(cè)去骨等拔牙方法。斷根在牙槽窩深部的需選擇精細(xì)、彎度適合的根挺，并且不能暴力強(qiáng)行插入，不可盲目地使用骨鑿和骨錘錘擊。有上頜竇底壁骨質(zhì)缺損的采用明膠海綿填塞縫合、骨片修補(bǔ)、生物膠粘合固定［20］或剝離局部粘骨膜做瓣修補(bǔ)。同時(shí)避免該類患者由實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師獨(dú)立操作。

3.3 上頜后牙種植前MSCT檢查的臨床意義 種植體植入?yún)^(qū)具有足夠量的健康骨組織是骨內(nèi)種植成功的關(guān)鍵因素之一。然而上頜后牙拔除后，由于缺牙區(qū)牙槽骨吸收以及上頜竇氣腔化現(xiàn)象［21］，常導(dǎo)致牙槽嵴頂與上頜竇底距離過小，種植區(qū)垂直骨量不足，上頜后牙區(qū)骨質(zhì)疏松，這些不利因素均可造成上頜后牙區(qū)牙種植術(shù)中種植體進(jìn)入上頜竇而致失?。?2］。目前臨床上常用的曲面體層片和牙片等常規(guī)X線檢查，難以提供容納種植體所需牙槽嵴高度、厚度等的準(zhǔn)確信息。另一方面，其得到的物體呈放大影像，即牙槽骨的實(shí)際高度、寬度、厚度與X線測(cè)量的距離存在一定的放大率，曲面體層片的失真在牙槽骨有明顯吸收，其高度低于15 mm時(shí)尤為明顯［23］。因而利用MSCT三維重建系統(tǒng)，進(jìn)行頜骨的三維形態(tài)、骨量、密度分析和手術(shù)設(shè)計(jì)成為關(guān)鍵。MSCT能準(zhǔn)確的顯示種植體的頜骨、牙槽骨的高度、寬度、形狀、骨缺損的準(zhǔn)確位置、骨質(zhì)的密度、骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)的比例、下頜管的走形，切牙管的位置和大小、頦孔的位置、鼻腔和上頜竇底的位置等重要解剖結(jié)構(gòu)，從而極大地提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性，降低了種植手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［24］。

牙槽嵴的寬度一般都足夠種植體的放置;而牙槽嵴平均高度在9.3～3.32 mm，最高值和最低值分別是 13.8 mm 和0.8 mm。常規(guī)種植修復(fù)通常要求受植區(qū)的骨量高度≥10 mm，寬度≥5 mm，使種植體獲得良好的初期穩(wěn)定性［25］。理論上來說足夠高度和寬度的牙槽骨可提供足夠的骨支持，然而上頜后牙區(qū)的不利解剖生理?xiàng)l件卻成為制約牙種植術(shù)成功的瓶頸，而且大部分萎縮吸收后的牙槽嵴骨量都不足以種植體的放置。但自Barone等［26］提出上頜竇前外側(cè)壁開窗植骨術(shù)以來，在提升骨量方面已取得積極進(jìn)展，如牙槽骨植骨術(shù)、引導(dǎo)骨組織再生術(shù)、牙槽骨牽引成骨術(shù)等。雖然進(jìn)行上頜竇底抬高術(shù)，可增加牙槽嵴的高度，但是手術(shù)本身就存在風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如上頜竇穿孔，術(shù)后上頜竇發(fā)炎等。因而運(yùn)用MSCT進(jìn)行相關(guān)測(cè)量、精確定位，將種植體整體或在一定角度內(nèi)略向腭側(cè)偏移，充分利用上頜竇內(nèi)側(cè)壁的寬度，結(jié)合上頜竇底壁與牙槽骨的形態(tài)，使部分低位上頜竇缺牙患者避免復(fù)雜的上頜竇提升術(shù)，而依然可以進(jìn)行牙種植術(shù)，縮短治療時(shí)間，減少竇底黏膜穿通等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是MSCT術(shù)前檢查的目標(biāo)。尤其近年來，長(zhǎng)度＜10 mm的短種植體的出現(xiàn)，避免了提升骨量的步驟，因而MSCT在種植區(qū)牙槽骨高度的測(cè)量，選擇適宜長(zhǎng)度的牙種植體，避免牙種植體誤入上頜竇等具有重要意義。

MSCT重建圖像可以立體、直觀、清晰、全面地顯示頜面部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)牙根與牙槽骨、上頜竇底的關(guān)系及牙體內(nèi)部外部結(jié)構(gòu)能立體、全面、精確地展示出來。對(duì)臨床醫(yī)師在疾病的診斷，術(shù)前手術(shù)方案的制訂有重要的指導(dǎo)價(jià)值，在上頜后牙手術(shù)中預(yù)防上頜竇瘺起了非常重要的作用，MSCT可以作為上頜后牙手術(shù)的常規(guī)術(shù)前檢查。

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