孫福云 孔令茹 王海濤

近年來，維持腹膜透析和腹膜透析患者的數(shù)量持續(xù)增加，患者的生存時間和生存質(zhì)量也有了大幅度改善。人們對維持透析患者并發(fā)癥的研究也越來越深入。終末期腎功能衰竭患者廣泛存在(營養(yǎng)不良-炎癥-動脈MIA綜合征硬化綜合征)。炎癥可導(dǎo)致營養(yǎng)不良和動脈硬化，營養(yǎng)不良和動脈硬化 又加重炎性反應(yīng)［1］。國內(nèi)外對于MIA綜合征的研究大多停留在對終末期腎衰患者微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良及動脈硬化之間關(guān)系的認(rèn)識和評價指標(biāo)的研究方面;認(rèn)為應(yīng)用反應(yīng)炎癥、營養(yǎng)不良、動脈硬化指標(biāo)來評價三者的關(guān)系有著較為重要的臨床意義［2，3］，但對藥物治療MIA綜合征的研究鮮見報道，本研究對蟲草菌和復(fù)方α-酮酸聯(lián)合應(yīng)用對腹聯(lián)透析患者MIA綜合征的影響進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在2009年3至9月年河北省滄州市中心醫(yī)院血液凈化中心維持腹膜透析6個月以上的患者，對符合標(biāo)準(zhǔn)的102例患者進行編號，再用抽簽的方法分為治療組(n=53)，對照組(n=49)。治療組，其中男31例，女性2例，其中慢性腎炎38例，糖尿病腎病16例，多囊腎3例，小血管炎2例，高血壓腎損害3例，狼瘡性腎炎1例;對照組患者49名，男33例，女16例，其中慢性腎炎30例，糖尿病腎病15例，多囊腎3例，狼瘡性腎炎1例。2組治療前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。所有患者均應(yīng)用百特公司生產(chǎn)的腹膜透析液治療，每天透析3～4次。排除標(biāo)準(zhǔn):感染、服用糖皮質(zhì)激素，急性冠脈綜合征、腫瘤、腦血管意外，停用藥物。

表1 治療前2組一般臨床資料比較±s

表1 治療前2組一般臨床資料比較±s

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1.2 治療方法 患者均常規(guī)進行腹膜透析及控制血壓、糾正貧血、改善骨代謝障礙治療;治療組患者堅持服用百令膠囊(蟲草菌粉)和開同(復(fù)方α-酮酸)半年，百令膠囊由杭州中美華東制藥有限公司生產(chǎn)，為膠囊劑，0.5 mg/粒，1.0 mg/次，3 次/d;開同由費森尤斯卡比公司生產(chǎn)，630 mg/片，2片/次，3次/d;所有患者均經(jīng)過營養(yǎng)師指導(dǎo)，采用低蛋白飲食，未應(yīng)用其他氨基酸類藥物;對照組患者均經(jīng)過營養(yǎng)師指導(dǎo)，采用低蛋白飲食，未應(yīng)用其他氨基酸類藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 所有受試者在入組時及入組觀察6個月時兩個時間點，選擇清晨透析前抽取空腹不抗凝靜脈血5 ml，于30 min內(nèi)3 000 r/min離心6 min，分離血清后，－20℃保存待測。

1.3.1 實驗室檢查:白介素-10(IL-10)、IL-6采用ELISA方法測定(正常值＜40 pg/ml)，試劑盒購于美國RB試劑公司。超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)應(yīng)用免疫比濁法檢測(正常值 ＜3 mg/L)，試劑盒購于北京利德曼生化技術(shù)有限公司。同時抽取空腹靜脈血5 ml做血常規(guī)檢查。生化檢查應(yīng)用日立7600全自動生化分析儀檢測白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hgb)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)。

1.3.2 超聲測定:所有受試者在入組時及入組觀察6個月時兩個時間點，檢測頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)，由一位超聲科醫(yī)師采用盲法檢測。該項目用philipsIU22超聲儀完成。受測者取仰臥位，從近端到遠(yuǎn)端再到分叉處掃描雙側(cè)頸總動脈。在距離分叉處10 mm處測定頸動脈IMT三次，并取平均值。根據(jù)美國心臟病協(xié)會(AHA)標(biāo)準(zhǔn)，頸動脈IMT厚度定義為頸總動脈IMT≥1.0 mm 及(或)頸動脈分叉 IMT≥1.2 mm;粥樣斑塊定義為局限性回聲結(jié)構(gòu)突出管腔(回聲可不均勻或伴聲影)，厚度≥1.3 mm;IMT增厚及(或)粥樣斑塊形成為頸動脈粥樣硬化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組營養(yǎng)學(xué)和炎性指標(biāo)比較 治療組治療后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)Alb、Hgb水平均較治療前明顯升高(P＜0.01)，而炎癥指標(biāo)HS-CRP、IL-10、IL-6水平較治療前均明顯降低(P＜0.01);對照組各項營養(yǎng)學(xué)和炎癥指標(biāo)治療前后分別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組與對照組治療后相比，各項指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，治療組營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)Alb、Hgb水平高于對照組，炎癥指標(biāo)HS-CRP、IL-10、IL-6水平低于對照組;而與對照組治療前相比，各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表 2。

表2 治療前后2組營養(yǎng)學(xué)和炎性指標(biāo)比較±s

表2 治療前后2組營養(yǎng)學(xué)和炎性指標(biāo)比較±s

注:與治療前比較，*P ＜0.01;與治療組比較，#P ＜0.01

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2.2 2組頸動脈超聲比較 治療組治療前后頸動脈超聲指標(biāo):頸總動脈IMT、頸動脈分叉IMT及斑塊形成例數(shù)分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。對照組治療前后頸動脈超聲指標(biāo)分別比較，頸總動脈IMT和頸動脈分叉IMT差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，斑塊形成例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組與對照組治療后相比，頸總動脈IMT和頸動脈分叉IMT差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，斑塊形成例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);而與對照組治療前相比，各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 治療前后2組患者頸動脈超聲情況比較mm，±s

表3 治療前后2組患者頸動脈超聲情況比較mm，±s

注:與治療后比較，*P ＜0.01;與 B 組比較，#P ＜0.01

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3 討論

隨著腹膜透析技術(shù)越來越多地應(yīng)用于臨床，很多患者得以長期存活，因而，其相關(guān)并發(fā)癥的研究也就越成為人們關(guān)注的熱點。腹膜透析患者MIA的發(fā)生率高達(dá)20%［4］，與血液透析相比，腹膜透析過程中透出液蛋白丟失、慢性的細(xì)菌或病毒感染、腫瘤，以及由腹膜暴露于增塑劑而激發(fā)的慢性炎癥都容易使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良和微炎癥常相互并存并互為因果，一方面營養(yǎng)不良可導(dǎo)致機體的防御功能下降而增加患者對感染的易感性，使機體反復(fù)持續(xù)的感染而導(dǎo)致微炎癥狀態(tài)的慢性存在;另一方面，微炎癥通過細(xì)胞因子引起肌肉蛋白質(zhì)代謝增加，導(dǎo)致機體消瘦和低蛋白血癥。大量研究提示動脈粥樣硬化過程是一個血管受損傷后的炎性反應(yīng)過程，炎性反應(yīng)貫穿了動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的整個過程［5］。而超敏CRP是反映機體炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)，它是在感染或炎性因素刺激下由肝臟合成的急性時相反應(yīng)蛋白，血漿CRP濃度增加不但與動脈粥樣斑塊炎癥反反應(yīng)程度相關(guān)，還是心血管事件發(fā)生發(fā)展的一個危險因素。頸動脈內(nèi)中膜厚度是診斷早期動脈硬化的標(biāo)志之一，也是維持透析患者發(fā)生心血管事件的良好預(yù)測因子［6，7］。

隨著人們對MIA綜合征的認(rèn)識不斷深入，如何阻斷MIA綜合征這一惡性循環(huán)的鏈條，有效地改善或逆轉(zhuǎn)尿毒癥維持透析患者的預(yù)后，成為擺在臨床工作者面前的重要課題。由于MIA綜合征形成原因的復(fù)雜性，到目前為止，還沒有更有效的方法能徹底防止其發(fā)生，但我們希望能夠通過盡可能簡捷的治療方式，延緩其進展，改善患者的存活時間和生存質(zhì)量。

蟲草菌粉是由冬蟲夏草菌種經(jīng)低溫發(fā)酵而成，通過實驗測定，百令膠囊免疫抑制作用細(xì)胞因子調(diào)控機制，通過人體外周血淋巴細(xì)胞雙向混合培養(yǎng)，結(jié)果顯示:百令膠囊具有抗炎作用。并通過抑制前炎性因子表達(dá)，來抑制淋巴細(xì)胞增殖。同時能促進體內(nèi)蛋白質(zhì)合成代謝及氨基酸利用，促進正氮平衡，改善營養(yǎng)情況［8，9］。

同時，人體試驗還表明，百令膠囊可以使蛋白質(zhì)合成速度明顯升高，促進蛋白質(zhì)合成及正氮平衡，改善營養(yǎng)狀況［6］。

復(fù)方α-酮酸含必需氨基酸及酮基類似物，能為慢性腎衰竭患者提供所缺乏的必需氨基酸，還可在慢腎衰患者體內(nèi)結(jié)合含氮的代謝廢物，形成新的氨基酸。從而降低含氮代謝廢物在體內(nèi)的蓄積。減少胃腸道反應(yīng)和微炎性狀態(tài)［10］。

由于經(jīng)濟的原因，也出于聯(lián)合用藥的考慮，以上兩種藥物治療的劑量，都是最小治療量。我們試圖觀察，通過兩種藥物的小劑量聯(lián)合應(yīng)用，能否達(dá)到阻斷MIA綜合征的作用。

動脈硬化、心血管疾病是尿毒癥患者的重要死亡原因，本研究通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，蟲草菌粉和復(fù)方α-酮酸小劑量聯(lián)合應(yīng)用于尿毒癥維持腹膜透析患者，既可以明顯改善尿毒癥維持血液透析患者的微炎癥狀態(tài)、改善營養(yǎng)不良，還可以延緩動脈硬化進程，從而減少心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，這就有效地阻斷了患者MIA綜合征這一尿毒癥患者惡性循環(huán)的鏈條，降低尿毒癥患者各系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生命質(zhì)量，延長患者生存時間。不僅如此，隨著患者并發(fā)癥的發(fā)生率下降，醫(yī)療費用也隨之大幅下降，這對全社會都有著非常積極的意義。

1 葉云潔，倪兆慧，錢家麒，等.終末期腎病微炎癥狀態(tài)和動脈硬化的關(guān)系.中華腎臟病雜志，2004，20:173-176.

2 Kalanthar-Zadeh K，Ikizler TA，Block G，et al.Malnutrition-inflammation complex syndrome in dialysis patients:causes and consequences.Am J Kidney Dis，2003，42:846-881.

3 Szeto CC，Chow KM，Lam CW，et al.Peritoneal albumin excretion is a strong predictor of cardiorascular events in peritoneal dialysis patients:a prospective cohort study.Perit Dial Imt，2005，25:445-452.

4 董捷，范敏華，齊慧敏，等.腹透患者營養(yǎng)不良和蛋白質(zhì)能量攝入不足的臨床影響因素分析.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82:61-65.

5 Malatino LS，Mallamaci F，Bemedetto FA，et al.Hepatocytefrowth factor predicts survival and relates to inflammation and intima media thickness in end – stage renal disease.Am J Kidney Dis，2000，36:945-952.

6 董捷，王海燕.腹膜透析患者慢性炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良及心血管病的關(guān)系.中華腎臟病雜志，2002，18:317-321

7 Teplan B，Schuck O，Horauova M，et al.Effect of a keto acid-amino branched-china amino acids in patients with chronic renal insufficiency on a low protein diet.klin Wchenschr，2000，112:876-881.

8 程威英，是俊風(fēng)，蔣更加.百令膠囊對慢性腎功能衰竭患者蛋白質(zhì)代謝的影響.上海中醫(yī)藥雜志，1999，10:39.

9 王蘇婭，孟雪芹，陳江華，等.人工培養(yǎng)高冬蟲夏草(百令膠囊)免疫抑制作用細(xì)胞因子及可溶性細(xì)胞間黏附因子調(diào)控機制探討.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21:152-153.

10 Nishizawa Y，Shoji T，Maekawa K，et al.Intima-media thickmess of catotid artery predicts cardiovascular mortality in hemodialylsis patients.AmJ Kidney Dis，2003，41:s76-s79.