王娟 郭慶 邵麗春 關(guān)斌 袁碩 張杰

為了提高老年患者進(jìn)行無(wú)痛胃鏡檢查的舒適度和安全性，我們采用丙泊酚靜脈麻醉進(jìn)行胃鏡檢查的老年患者，就聯(lián)合使用鹽酸丁卡因膠漿的麻醉效果、安全性和鏡檢部位的局部條件進(jìn)行了對(duì)照研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年10月自愿接受門診無(wú)痛胃鏡檢查的153例老年患者，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)I～Ⅱ級(jí)，無(wú)顯著肺功能及心血管疾患。行胃鏡檢查原因?yàn)樯细癸柮?、反酸、噯氣、疼痛、嘔血、黑便等，均未行內(nèi)鏡下治療。隨機(jī)分為2組:觀察組75例，其中男43例，女32例;年齡60～83歲，平均年齡(70±9)歲;體重(56±11)kg。對(duì)照組78例，其中男45例，女33例;年齡60～85歲，平均年齡(68±9)歲;體重(55±12)kg。2組性別比、年齡、體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 患者均檢查前12 h禁食、4 h禁水。(1)觀察組:檢查前5 min開(kāi)始給予鹽酸丁卡因膠漿(西安利君精華藥業(yè)有限責(zé)任公司，5 g/支，含鹽酸丁卡因0.05 g)1支含服?；颊咴跈z查床上左側(cè)臥位，用12號(hào)套管針在肘部或前臂靜脈穿刺建立靜脈通道后，將丙泊酚1.5～2.5 mg/kg由靜脈推注，待患者入睡，意識(shí)消失，睫毛反射消失，呼吸平穩(wěn)后開(kāi)始檢查。檢查時(shí)患者保持自主呼吸，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。根據(jù)患者刺激反應(yīng)，出現(xiàn)皺眉或肢體扭動(dòng)時(shí)分次追加丙泊酚20～30 mg。檢查結(jié)束后留觀30 min。(2)對(duì)照組:不給含服鹽酸丁卡因膠漿，建立靜脈通道后給丙泊酚，劑量和方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)檢查前、中、后用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)，舒張壓(DBP)，平均動(dòng)脈壓(MAP)，指血氧飽和度(SpO2)和心率(HR)。(2)觀察記錄置鏡及檢查中出現(xiàn)的不良反應(yīng)惡心嘔吐，嗆咳和體動(dòng)，清醒后興奮躁動(dòng)、頭暈和惡心嘔吐發(fā)生情況。(3)鏡檢視野指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):唾液量以毫升計(jì)算，全過(guò)程唾液量≤10 ml為優(yōu);＞10 ml為差。黏液糊量≤75 ml為優(yōu);＞75 ml為差。泡沫散在，不影響視野者為優(yōu);泡沫量大影響視野觀察為差。(4)麻醉中神志消失的標(biāo)準(zhǔn)為睫毛反射消失，術(shù)畢意識(shí)恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)為呼之睜眼。分別記錄丙泊酚誘導(dǎo)量、總量、追加次數(shù)、鏡檢時(shí)間和蘇醒時(shí)間。

1.4 胃鏡操作及麻醉 使用胃鏡為Olympus GIF-260型電子胃鏡。操作人員由有經(jīng)驗(yàn)、操作熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師輪流擔(dān)任，兩組間無(wú)差異。局部黏膜麻醉由護(hù)士完成，靜脈麻醉由麻醉醫(yī)師完成和管理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組鏡檢中和蘇醒后不良反應(yīng)及鏡檢視野條件比較 2組嗆咳、體動(dòng)、頭暈發(fā)生率、唾液量、泡沫量間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組鏡檢中和蘇醒后不良反應(yīng)及鏡檢視野條件比較 例(%)

2.2 2組丙泊酚誘導(dǎo)量、總量、追加次數(shù)、鏡檢時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較 2組丙泊酸總量、追加次數(shù)、鏡檢時(shí)間、蘇醒時(shí)間間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組丙泊酚誘導(dǎo)量、總量、追加次數(shù)、鏡檢時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較±s

表2 2組丙泊酚誘導(dǎo)量、總量、追加次數(shù)、鏡檢時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較±s

注:與觀察組比較，*P＜0.05

?

2.3 2組麻醉前、中、后 MAP、SpO2及HR變化 2組檢查中SpO2、HR水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組麻醉前、中、后MAP、SpO2及HR變化比較±s

表3 2組麻醉前、中、后MAP、SpO2及HR變化比較±s

注:與觀察組比較，*P＜0.05

?

3 討論

3.1 老年患者作為一特殊患者群體 在生理和病理的過(guò)程中有其特有的特點(diǎn)。主要表現(xiàn)在身體儲(chǔ)備能力低，對(duì)刺激和藥物的敏感性增高，耐受能力低和調(diào)節(jié)能力差，多合并有心血管、呼吸等系統(tǒng)疾病。老年人在接受胃鏡檢查時(shí)，常產(chǎn)生焦慮與緊張心理，胃鏡對(duì)咽喉、食管、胃的刺激可出現(xiàn)惡心嘔吐、咽喉部痙攣、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、躁動(dòng)等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心腦血管意外等嚴(yán)重后果［1］。目前采用的麻醉方法為局部黏膜麻醉和靜脈全身麻醉。局部黏膜麻醉的不足是對(duì)咽反射等麻醉不完全，患者尚有一定的痛苦。靜脈麻醉則有不同程度的心血管、呼吸系統(tǒng)抑制作用，且與用藥量和給藥速度相關(guān)。本研究使用丙泊酚聯(lián)合丁卡因膠漿對(duì)老年胃鏡檢查者行局部和全身聯(lián)合麻醉，探討(1)在老年人胃鏡檢查時(shí)兩種麻醉協(xié)同作用的麻醉效果和患者的舒適性。(2)聯(lián)合丁卡因膠漿局部黏膜麻醉后，對(duì)丙泊酚用藥劑量和麻醉安全性的影響。(3)聯(lián)合使用丁卡因膠漿后對(duì)鏡檢操作和觀察胃內(nèi)局部條件的改善。

3.2 丙泊酚和鹽酸利多卡因膠漿藥物學(xué)特點(diǎn) 丙泊酚通過(guò)激活γ-氨基丁酸受體起到鎮(zhèn)靜催眠作用，經(jīng)一個(gè)臂腦循環(huán)時(shí)間(約30 s)意識(shí)即消失，意識(shí)狀態(tài)可達(dá)到Ⅲ～Ⅳ級(jí)，半衰期為1.8 ～4.1 min。具有起效快、清除快、蘇醒快的優(yōu)點(diǎn)［2］，在短時(shí)間可恢復(fù)定向力［3］。主要不良反應(yīng)有低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸暫停以及注射部位疼痛等［4］。隨給藥劑量的增加和速度加快，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)有劑量依賴性抑制作用［5］，在老年人存在的風(fēng)險(xiǎn)加大［6］。鹽酸丁卡因膠漿為腔道表面潤(rùn)滑麻醉劑，通過(guò)穩(wěn)定神經(jīng)組織細(xì)胞膜，減少鈉離子內(nèi)流，神經(jīng)沖動(dòng)傳遞無(wú)法進(jìn)行，起到局部麻醉作用。含服后可不同程度抑制咽喉反射，松弛平滑肌、減少腺體分泌。其含有的甲基纖維素是一種骨架材料，能增加溶液的黏度，起到潤(rùn)滑作用，去泡劑成分能減少胃內(nèi)泡沫，提高胃鏡視野的清晰度［7－9］。兩種藥物由于丙泊酚和丁卡因膠漿所具有的藥物學(xué)特點(diǎn)，分別用于胃鏡檢查的全身靜脈麻醉和局部黏膜麻醉的常用藥物。

3.3 丙泊酚聯(lián)合丁卡因膠漿麻醉效果和舒適度的評(píng)定 從表1可見(jiàn)觀察組出現(xiàn)嗆咳2例、體動(dòng)3例，對(duì)照組出現(xiàn)嗆咳9例、體動(dòng)9例，2組比較觀察組的嗆咳和體動(dòng)發(fā)生均明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。在蘇醒后觀察組出現(xiàn)頭暈3例，對(duì)照組8例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在以上觀察指標(biāo)中觀察組均優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生、術(shù)后興奮躁動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。數(shù)據(jù)顯示兩種麻醉聯(lián)合應(yīng)用在胃鏡檢查中有協(xié)同作用，丁卡因局部麻醉作用對(duì)咽反射的抑制與丙泊酚的全身靜脈麻醉共同作用，表現(xiàn)出比單獨(dú)使用丙泊酚麻醉有更好的麻醉效果，使患者有更好的舒適度。

3.4 聯(lián)合用藥對(duì)麻醉安全性的評(píng)定 表2顯示觀察組和對(duì)照組丙泊酚誘導(dǎo)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組丙泊酚用藥總量、追加次數(shù)蘇醒時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示通過(guò)含服丁卡因膠漿咽部局部麻醉，可有效地降低咽部對(duì)不良機(jī)械刺激的敏感性，明顯抑制檢查對(duì)咽、喉、會(huì)厭的強(qiáng)烈刺激，減少傷害刺激的產(chǎn)生和傳入，進(jìn)而降低了胃鏡檢查所需靜脈麻醉深度，使丙泊酚所需用量明顯減少。表3顯示2組的MAP、SpO2、HR在檢查中均較檢查前和檢查后有所下降，顯示了丙泊酚靜脈麻醉對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)的抑制作用。在檢查中觀察組的SpO2、HR下降程度明顯小于對(duì)照組(P＜0.05)。提示丙泊酚用量的減少，減輕了對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)的抑制，提高了麻醉的安全性。

3.5 丁卡因膠漿對(duì)鏡檢局部條件的改善 2組唾液量、泡沫量和鏡檢時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。顯示丁卡因膠漿除抑制咽反射外，松弛平滑肌、減少腺體分泌、去泡、潤(rùn)滑等作用改善了鏡檢局部條件，縮短了鏡檢完成時(shí)間。

丙泊酚全身靜脈麻醉聯(lián)合丁卡因膠漿含服局部黏膜麻醉適合老年患者無(wú)痛胃鏡檢查，是一種安全、有效、可行的麻醉方法。

1 侯守林，張燕，李滔.老年患者無(wú)痛胃鏡檢查的不良反應(yīng)及處理.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25:826-827.

2 楊明軍.丙泊酚在無(wú)痛胃鏡檢查中的應(yīng)用價(jià)值.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18:1695.

3 Koshy G，Nair S，Nokus EP，et al.Propofol versus midazolam and meperdine for conscious sedation in GL endscopy.Am J Gastroenterol，2000，95:1476-1477.

4 王恒祥.丙泊酚用于無(wú)痛胃腸鏡診治的效果評(píng)價(jià).中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3:93-94.

5 肖曉山，周代偉，戴航，等.異丙酚在胃腸鏡檢查治療中應(yīng)用分析.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23:57-58.

6 李友佳，張瑛華.胃鏡與麻醉胃鏡在高齡患者中的應(yīng)用研究.中國(guó)老年學(xué)雜志，2005，25:898-899.

7 胡戰(zhàn)兵.靶控輸注丙泊酚在短小手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17:350.

8 王曉紅.小劑量芬太尼復(fù)合異丙酚用于無(wú)痛胃鏡臨床觀察.河北醫(yī)藥，2012，34:224.

9 楊鑫，戚建勛.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在無(wú)痛胃鏡檢查中的應(yīng)用.中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17:555.