梁治 徐雪 戚翔 姜明德 薄立軍

聲帶腫物是一種常見(jiàn)的需手術(shù)治療的疾病，手術(shù)和麻醉時(shí)共用一個(gè)氣道，要求氣管插管時(shí)動(dòng)作輕柔，最好一次插管成功，減少聲帶及周圍組織的損傷，避免影響術(shù)者視野及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［1］。傳統(tǒng)的直接喉鏡法氣管插管時(shí)，因聲門顯露困難，可致插管失敗并增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率;而可視喉鏡具有暴露清楚，操作簡(jiǎn)單，損傷小等優(yōu)點(diǎn)，逐漸用于臨床［2］。本研究比較了可視喉鏡與普通喉鏡在聲帶腫物患者全身麻醉快速誘導(dǎo)氣管插管的臨床效果及安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年1至6月聲帶腫物患者60例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，Mallampti 1～3級(jí)。其中男37例，女23例;年齡35～57歲;體重67～82 kg?；颊唠S機(jī)分為2組:普通喉鏡組(A組)和可視喉鏡組(B組)，每組30例。2組一般資料有均衡性。入選患者無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病史，肝、腎功能等檢查無(wú)明顯異常。

1.2 麻醉方法與氣管插管

1.2.1 麻醉方法:2組均禁食8 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，入手術(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈，輸注乳酸林格氏液1～2 ml/kg。靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、順阿曲庫(kù)胺0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg，給藥3 min后行氣管插管，所有操作均由操作熟練的同一位麻醉醫(yī)師完成。A組使用普通喉鏡(Kawe喉鏡，德國(guó))，B組使用可視喉鏡(GlideScope，Saturn biomedical system，Canada)。

1.2.2 氣管插管操作要點(diǎn):A組:患者平臥位，操作者在患者頭端，上提下頜，右手手指撥開(kāi)牙齒，左手持普通喉鏡經(jīng)右口角進(jìn)入，顯露會(huì)厭及聲門后迅速置入氣管導(dǎo)管，完成插管操作。B組:體位同A組，患者平臥位，操作者在患者頭端，上提下頜，右手手指撥開(kāi)牙齒，左手持可視喉鏡從正中進(jìn)入口內(nèi)，通過(guò)視頻觀察懸雍垂、會(huì)厭及聲門。右手持氣管導(dǎo)管，沿喉鏡的右側(cè)送入視野，視頻可視下見(jiàn)聲門開(kāi)放之際，將氣管導(dǎo)管送入聲門，退出喉鏡調(diào)整導(dǎo)管插入的深度。

1.2.3 觀察指標(biāo):①插管時(shí)間:即從口腔置入喉鏡至導(dǎo)管插入氣管內(nèi)所需時(shí)間。②一次插管成功率:氣管插管1次即成功的例數(shù)在每組所占的百分比。③給藥前(T0)、給藥后(T1)、插管即刻(T2)、插管后(T3)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。④術(shù)后隨訪:咽部不適的并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 插管時(shí)間 B組插管時(shí)間(42±11)s明顯短于A組(68±12)s(P＜0.05)。

2.2 插管成功率 A組一次插管成功26例，二次插管成功4例;B組一次插管成功29例，二次插管成功1例;B組一次插管成功率(96.6%)明顯大于 A 組(86.6%)(P＜0.05)。

2.3 氣管插管前后循環(huán)功能的變化 與給藥前比較，給藥后2組HR、SBP、DBP均降低，插管時(shí)及插管后HR、SBP及DBP均明顯升高，其中A組較B組升高明顯(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組氣管插管前后HR、SBP、DBP水平比較n=30，±s

表1 2組氣管插管前后HR、SBP、DBP水平比較n=30，±s

注與A組比較，*P ＜0.01;與給藥前比較，#P ＜0.05

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2.4 術(shù)后并發(fā)癥 A組術(shù)后咽部不適4例(13.4%)，B組1例(3.4%)，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

聲帶腫物切除的手術(shù)時(shí)間很短，但是需要在全身麻醉氣管插管下進(jìn)行，以確?；颊叩纳踩?。通常認(rèn)為喉鏡及氣管導(dǎo)管對(duì)口咽部及聲門的刺激是造成血流動(dòng)力改變的重要原因，所以全麻醉誘導(dǎo)用藥主要是為了抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。這種手術(shù)的麻醉要求是既要抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，又不能片面依賴增加麻醉藥物劑量而致蘇醒延遲，還應(yīng)避免反復(fù)氣管插管造成應(yīng)激反應(yīng)加重及術(shù)后氣道相關(guān)并發(fā)癥的增加。既往的麻醉實(shí)踐中主要是通過(guò)誘導(dǎo)藥物的不斷改進(jìn)以達(dá)到要求，現(xiàn)在可視喉鏡的應(yīng)用從另外一個(gè)角度即插管方式上的改進(jìn)上提供了新的選擇。

應(yīng)用傳統(tǒng)的普通喉鏡氣管插管時(shí)，由于觀察視野小，以及舌咽部結(jié)構(gòu)對(duì)聲門的阻擋使聲門顯露不清楚或困難，尤其是對(duì)肥胖、小下頜、會(huì)厭肥大、張口受限等患者，使傳統(tǒng)方法的插管成功率降低，常需反復(fù)插管，對(duì)患者的損傷增加。尤其是聲帶腫物的患者在應(yīng)用普通喉鏡插管時(shí)損傷聲帶及腫物。

可視喉鏡已成功應(yīng)用于成人和兒童困難氣道的氣管插管［3］，并且插管成功率較高［4－7］?？梢暫礴R片前端的攝像頭可以直接將喉鏡前端的組織清晰地顯示在外接的顯示器屏幕上，并且使圖像放大，觀察視野擴(kuò)大，而不必自口腔外觀看咽喉部的組織結(jié)構(gòu)，避免了傳統(tǒng)的直接硬質(zhì)喉鏡舌咽部結(jié)構(gòu)對(duì)聲門的阻擋，使聲門顯露更容易清晰，更準(zhǔn)確地進(jìn)行聲門顯露。同時(shí)通過(guò)可視喉鏡，可以觀察到氣管插管的全過(guò)程和氣管導(dǎo)管前端與聲門的關(guān)系，確定導(dǎo)管的位置和深度，保證了導(dǎo)管深度適宜，減少插管的次數(shù)，提高氣管插管的成功率。所以說(shuō)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響、插管所需時(shí)間及插管相關(guān)并發(fā)癥是綜合評(píng)價(jià)其優(yōu)劣的3個(gè)重要指標(biāo)。本研究中選用的GlideScope是加拿大Saturn biomedical system公司生產(chǎn)的電子視頻氣管插管工具。它將傳統(tǒng)的喉鏡片中巧妙地裝入了雙色光源和攝像頭，整個(gè)系統(tǒng)分可視喉鏡和監(jiān)視器兩部分組成，具有可視、易用、直觀和安全的特點(diǎn)。

本研究中可視喉鏡組患者插管時(shí)間明顯短于普通喉鏡組(P＜0.05)，一次插管成功率明顯高于普通喉鏡組(P＜0.05)，插管時(shí)及插管后血流動(dòng)力學(xué)變化小于普通喉鏡組(P＜0.05)，術(shù)后咽部不適的發(fā)生率低于普通喉鏡組(P＜0.01)。而術(shù)前2組的氣道評(píng)估(Mallampti分級(jí))等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，麻醉誘導(dǎo)用藥均選擇鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高、作用迅速、持續(xù)時(shí)間短的常用靜脈麻醉藥，所有操作均由氣管插管熟練的同一高年主治醫(yī)師完成，因此2組結(jié)果的差異是因?yàn)椴煌牟骞芷餍?喉鏡)造成的。研究顯示可視喉鏡相比普通喉鏡，可減輕損傷組織，縮短插管時(shí)間，提高插管成功率，并對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響輕微。

總之，本臨床觀察的結(jié)果顯示可視喉鏡可安全用于聲帶腫物患者氣管插管術(shù)，且比傳統(tǒng)普通喉鏡效果更理想。

1 張百樂(lè)，盛莉，童淑玲.支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)的麻醉體會(huì).臨床麻醉雜志，2006，34:759-760.

2 周永連，王冬青，沈衛(wèi)紅.光索引導(dǎo)與喉鏡直視氣管插管對(duì)咽喉?yè)p傷的比較.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22:3871.

3 Pfitzner L，Cooper MG，Ho D，et al.The shikani seeing stylet for difficult intubation in chidren:initial experience.Anaesth Intensive Care，2002，30:462-466.

4 李朝陽(yáng)，羅怡君，吳冬，等.快誘導(dǎo)靜脈全麻下應(yīng)用視可尼喉鏡引導(dǎo)氣管插管的臨床觀察.河北醫(yī)藥，2005，27:93-94.

5 劉德愛(ài)，曹萬(wàn)斌.支撐喉鏡下聲帶手術(shù)的麻醉探討.右江醫(yī)學(xué)，2003，31:246-247.

6 謝紹欣，溫富春.內(nèi)鏡支撐喉鏡治療聲帶良性增生性病復(fù)115例臨床分析.疑難病雜志，2011，10:857-858.

7 金從參.復(fù)合吸入麻醉與靜脈麻醉在支撐喉鏡檢查術(shù)中的麻醉效果比較.中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18:2711.