李中華，叢海濤,吳紅蓮

啰哌卡因切口浸潤聯(lián)合靜注氟比洛芬酯對老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用

李中華1，叢海濤2,吳紅蓮1

目的：研究0.75%啰哌卡因切口浸潤聯(lián)合靜注氟比洛芬酯用于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛和其對應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選擇ASAⅠ～Ⅱ級老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為氟比洛芬酯組（F組），啰哌卡因組（R組），聯(lián)合組（F＋R組），對照組各15例。分別于麻醉前（T0），術(shù)畢30 min（T1）、2 h（T2）、6 h（T3）和24 h（T4）采肘靜脈血，行放免法測血漿白細(xì)胞介素6（IL-6）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，觀察T1、T2、T3、T4各時間點(diǎn)各組VAS評分。結(jié)果：F＋R組VAS評分在T1～T4各時間點(diǎn)均低于F組、R組、對照組（P＜0.05）。F+R組T1～T3與T0時IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在T2～T4各時間點(diǎn)的IL-6水平與對照組相比較均低于對照組（P＜0.05）。F＋R組在T1～T4時的Cor水平均上升，但與T0時比較（P＞0.05）；對照組的Cor水平在T2～T4時高于T0也高于F＋R組（P＜0.05）。結(jié)論：0.75%啰哌卡因切口浸潤聯(lián)合術(shù)前靜注氟比洛芬酯用于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，抑制過度應(yīng)激反應(yīng)，緩解炎癥反應(yīng)和免疫損傷。

氟比洛芬；啰哌卡因；老年患者；術(shù)后鎮(zhèn)痛；應(yīng)激反應(yīng)

對高齡患者選擇安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以減少其應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后恢復(fù)。長效酰胺類局麻藥啰哌卡因作用時間長、安全性高。氟比洛芬酯是具有靶向鎮(zhèn)痛作用，不良反應(yīng)發(fā)生率低。2010年3月—11月我們主要觀察了兩者聯(lián)合應(yīng)用對于高齡髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的安全性、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及應(yīng)激反應(yīng)的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者60例，其中男25例，女35例；年齡65～75歲，平均年齡70歲。體重50～75 kg，平均體重61 kg。ASAⅠ～Ⅱ級。隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為氟比洛芬酯組（F組）、啰哌卡因組（R組）、聯(lián)合組（F+R組）和對照組各15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心腦血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，肝腎功能障礙，有嚴(yán)重消化道潰瘍出血者，以及對兩種藥物有過敏史者。4組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

1.2 麻醉方法 以咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，芬太尼3～μg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，依托咪酯0.1～0.3 mg/kg靜脈注射誘導(dǎo)，行氣管插管，插管后機(jī)械通氣，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率12次/min。然后以七氟烷、瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉。以腦電雙頻指數(shù)（BIS）50～60為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)節(jié)麻醉深淺。用Spacelab多功能監(jiān)測儀監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、心率、脈搏血氧飽和度、心電圖。術(shù)畢當(dāng)自主呼吸恢復(fù)與意識清醒后拔管。

表1 4組患者一般資料和手術(shù)時間比較±s)

表1 4組患者一般資料和手術(shù)時間比較±s)

組別F組R組F＋R組對照組n（男/女）15（6/9）15（7/8）15（7/8）15（8/7）年齡（歲）70.9±2.5 71.2±2.7 70.5±2.6 71.3±2.8體質(zhì)量（kg）61.3±9.0 59.8±9.3 60.5±8.6 61.8±8.9手術(shù)時間（min）80.0±21.0 78.0±20.0 76.0±21.0 76.0±21.0

1.3 分組及給藥方法 60例隨機(jī)分為4組，每組15例。F組術(shù)前靜注氟比洛芬酯50mg；R組術(shù)畢縫皮時給予0.75%啰哌卡因10mL切口浸潤；F＋R組術(shù)前靜注氟比洛芬酯50mg，術(shù)畢縫皮時以0.75%啰哌卡因10mL浸潤切口。對照組常規(guī)處理。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)疼痛視覺模擬評分（VAS）對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評分，0分為無痛，10分為劇痛。于術(shù)后30min、6 h、12 h、24 h對患者進(jìn)行VAS評分。

檢測白細(xì)胞介素6（IL-6）、皮質(zhì)醇（Cor）水平：分別于麻醉前（T0），術(shù)畢30min（T1）、2 h（T2）、6 h（T3）和24 h（T4）采集肘靜脈血3 mL，檢測血漿IL-6和Cor濃度。

藥物不良反應(yīng)：觀察術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

F組、R組、F＋R組VAS評分在T1～T4各時間點(diǎn)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)＋R組低于R組（P＜0.05）差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 4組患者術(shù)后各時點(diǎn)VAS評分(±s)

表2 4組患者術(shù)后各時點(diǎn)VAS評分(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05；與F、R組比較，bP＜0.05

組別T1 T2 T3 T4 FR F＋R對照組例數(shù)15 15 15 15 1.0±0.8a1.0±0.7a0.5±0.4a、b 2.5±0.8 1.5±0.9a1.4±0.8a0.8±0.6a、b 4.6±0.7 1.5±0.7a1.6±0.8a1.0±0.8a、b 5.3±0.6 2.5±0.8a2.4±0.9a1.5±0.6a、b 4.3±0.8

F組IL-6水平在T1～T3與T0時間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T4高于T0（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。R組的IL-6水平T2～T4高于T0（P＜0.05）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且T2與T3時也均高于F組（P＜0.05）。F＋R組的IL-6水平T1～T4與T0時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組的IL-6水平T2～T4高于T0（P＜0.05）差異有統(tǒng)計學(xué)意義。F組、F＋R組的IL-6水平在T2～T4各時間點(diǎn)，R組的IL-6水平在T3時間點(diǎn)均低于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

F組、F＋R組的Cor水平在T1～T4時均上升，但與T0時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。R組的Cor水平在T2～T3時高于T0（P＜0.05），且也高于F、F＋R組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組的Cor水平在T2～T4時均高于F組、R組、F＋R組（P＜0.05）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組在T2～T4時高于T0時（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

表3 4組患者手術(shù)前和手術(shù)后各時點(diǎn)IL-6Cor水平

4組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表4。

表4 組患者手術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率（n，%）

3 討論

老年患者合并的心肺疾病易被手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛誘發(fā)，因此完善的鎮(zhèn)痛對于高齡患者愈顯重要。目前常用的鎮(zhèn)痛方法是術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）,包括硬膜外和靜脈兩種方式，但這兩種方式對呼吸和循環(huán)功能有一定影響。本研究采用的鹽酸啰哌卡因，因其作用時間長、心臟毒性小、安全性高，用于切口浸潤可有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，降低外周與中樞敏化從而有效削弱炎性與疼痛所致應(yīng)激反應(yīng)。氟比洛芬酯為非甾體類抗炎藥物，可以靶向聚集在手術(shù)切口和炎癥部位[1]，同時使藥物易于跨越細(xì)胞膜，促進(jìn)藥物吸收而縮短起效時間，從而顯示出強(qiáng)力且速效的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

IL-6是機(jī)體防御機(jī)制和炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)，可很好地反映機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)和手術(shù)損傷的程度。Cor是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)中的一個靈敏指標(biāo)，血漿Cor水平隨應(yīng)激強(qiáng)度而升高，因此血漿Cor水平可作為應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)弱的指標(biāo)。

本研究中，F(xiàn)組血漿IL-6水平、Cor水平T1～T4時間點(diǎn)未見明顯升高，明顯低于對照組（P＜0.05），可能是因?yàn)榉嚷宸阴ネㄟ^抑制前列腺素的合成，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減輕炎癥反應(yīng)、降低炎性細(xì)胞因子水平。這也是VAS評分在T1～T4各點(diǎn)低于對照組的原因。F組在T2～T3時間點(diǎn)血漿IL-6水平、Cor水平低于R組（P＜0.05），說明氟比洛芬酯在抑制應(yīng)激反應(yīng)方面優(yōu)于啰哌卡因切口浸潤。

本研究中，R組在T1～T4各時間點(diǎn)IL-6、Cor水皮平低于對照組，VAS評分低亦低于對照組，說明切口浸潤鎮(zhèn)痛可有效緩解患者術(shù)后疼痛，且可抑制應(yīng)激反應(yīng)[2]。但在T2～T3時間點(diǎn)血漿IL-6水平、Cor水平R組高于F組（P＜0.05），說明抑制應(yīng)激反應(yīng)方面不如F組，這應(yīng)與術(shù)前即注射氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛有關(guān)。

本研究中，F(xiàn)＋R組于T2～T3各時間點(diǎn)IL-6、Cor水平、VAS評分分別低于F組、R組、對照組，說明術(shù)前靜注氟比洛芬酯與術(shù)畢切口浸潤鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用，能夠更加有效抑制患者應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛。F組行超前鎮(zhèn)痛抑制應(yīng)激反應(yīng)優(yōu)于R組，這表明超前鎮(zhèn)痛可將刺激的傷害性降至閾值以下[3-4]。Yamashita等[5]在研究超前鎮(zhèn)痛時發(fā)現(xiàn)，全麻下行椎體融合術(shù)時，在術(shù)前應(yīng)用氟比洛芬酯，比術(shù)后應(yīng)用或不用可以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果。超前鎮(zhèn)痛能減少術(shù)后疼痛和削弱細(xì)胞因子的炎癥反應(yīng)，而關(guān)雷等[6]的研究說明，啰哌卡因封閉注射可直接作用于神經(jīng)，降低外周與中樞敏化，也可有效地減弱炎性與疼痛所致應(yīng)激反應(yīng)。氟化洛芬酯并不能完全消除術(shù)后疼痛，原因在于非甾體抗炎藥本身不足以阻斷所有傷害性刺激。而啰哌卡因切口浸潤鎮(zhèn)痛恰可以與其相互補(bǔ)充、協(xié)同作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，抑制應(yīng)激反應(yīng)。本研究中未發(fā)現(xiàn)胃炎凝血功能異常及局麻藥中毒等不良反應(yīng)。

術(shù)前靜注氟比洛芬酯與術(shù)畢切口浸潤局麻藥啰派卡因聯(lián)合應(yīng)用，簡單易行，不良反應(yīng)少，可有效緩解老年患者的術(shù)后疼痛及過度的應(yīng)激反應(yīng)，利于病人康復(fù)。

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（收稿：2011-09-06 修回：2011-12-22）

（責(zé)任編輯 李文碩）

R971+.1

A

1007-6948(2012)01-0074-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.01.026

1.浙江省麗水市人民醫(yī)院麻醉科（麗水 323000）

2.浙江省臺州醫(yī)院麻醉科（臺州 317000）