袁建南，吳佳明，周錢江

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis,XGC）是以膽汁肉芽腫、增生性纖維化及泡沬細(xì)胞為特征，并易與周圍臟器粘連形成腫塊，在臨床上比較少見(jiàn)，臨床上易將其誤診為膽囊癌。本文收集了2005 年9 月—2010 年12 月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的XGC共15例，對(duì)其影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析。

1 材料和方法

1 臨床資料 本組共15 例，男9 例，女6 例；年齡41～82 歲，平均65.5 歲。病程4 個(gè)月～10 年，平均2.5年。臨床表現(xiàn)均有右上腹痛，4 例伴有發(fā)熱，3 例伴皮膚鞏膜黃染，莫菲征陽(yáng)性2例，可捫及右上腹包塊4 例。腫瘤標(biāo)志物檢查，6 例CA19－9 升高(正常值小于35 U/mL)，分別是43.6、48.9、75.1、115.9、250.8、450.0 U/mL。

2 方法

采用Philips MX8000 CT機(jī), 掃描范圍從膈頂?shù)绞改c水平部，層厚6.5 mm,條件：120KV，200 mAs。分別行平掃和動(dòng)脈期、門脈期增強(qiáng)掃描。10例應(yīng)用體部相控陣列線圈；采用GE 公司超導(dǎo)磁共振儀，常規(guī)軸位掃描,范圍自膈頂至肝下緣，層厚8 mm，間距1 mm，掃描序列包括：⑴FSE 序列T1WI(TR 500～600 ms，TE 14～21 ms)，T2WI (TR 6000～8000 ms，TE 85 ms)；⑵擾相梯度回波(SPGR)動(dòng)態(tài)序列(TR 150～180 ms，TE 2.0 ms，翻轉(zhuǎn)時(shí)間40 ms，翻轉(zhuǎn)角,翻轉(zhuǎn)角60°)。

3 結(jié)果

3.1 影像學(xué)表現(xiàn) CT表現(xiàn)：膽囊壁不均勻增厚，厚度0.8～3.5 cm；其中6 例局限增厚,增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈“夾心餅干”樣強(qiáng)化，囊壁內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)呈環(huán)狀強(qiáng)化的低密度小結(jié)節(jié)（圖1）。 9例膽囊壁呈彌漫性增厚,增強(qiáng)后6 例動(dòng)脈期呈“夾心餅干”征，其間低密度結(jié)節(jié)可見(jiàn)薄環(huán)狀強(qiáng)化，門脈期,肌層強(qiáng)化漸漸明顯,低密度結(jié)節(jié)部分充盈；3 例多發(fā)結(jié)節(jié)環(huán)繞囊壁呈“柵欄”樣或“分隔”樣改變（圖2）。13例顯示膽囊黏膜線完整,2例中斷。膽囊結(jié)石10例,膽總管結(jié)石4例。

圖1 膽囊壁局限性增厚,膽囊頸部高密度結(jié)石（△）,增強(qiáng)后示增厚膽囊壁內(nèi)見(jiàn)兩枚薄環(huán)狀強(qiáng)化結(jié)節(jié)

圖2 膽囊壁彌漫性增厚, 增厚膽囊壁內(nèi)見(jiàn)多發(fā)低度結(jié)節(jié)增強(qiáng)后呈柵欄樣排列，囊腔縮小

10例MRI表現(xiàn):局限性增厚4例，彌漫性增厚6例。10 例膽囊壁信號(hào)不均，T1WI 上結(jié)節(jié)呈等或略低信號(hào),部分病灶呈稍高信號(hào)（圖3）,T2WI 呈略高信號(hào)或高信號(hào)（圖4）。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，膽囊壁顯示增強(qiáng)，壁內(nèi)T2WI 上稍高信號(hào)結(jié)節(jié)早期呈輕度強(qiáng)化，晚期明顯強(qiáng)化，但膽囊壁內(nèi)T2WI高信號(hào)結(jié)節(jié)始終無(wú)強(qiáng)化。3.2 病理所見(jiàn) 大體標(biāo)本顯示膽囊壁局限增厚（6例）及彌漫增厚（9 例），10 例膽囊漿膜面不光整。2例黏膜線中斷，膽囊切面可見(jiàn)0.5～2.5 cm大小結(jié)節(jié)，呈黃綠色。標(biāo)本用10%福爾馬林固定，常規(guī)包埋切片、HE染色，鏡檢發(fā)現(xiàn)典型黃色肉芽腫結(jié)節(jié)。

圖3 T1WI表現(xiàn)為增厚膽囊壁內(nèi)可見(jiàn)稍高信號(hào)結(jié)節(jié)

圖4 T2WI表現(xiàn)為增厚膽囊壁內(nèi)可見(jiàn)多枚高信號(hào)結(jié)節(jié)，部分呈柵欄樣排列

4 討論

XGC 是一種良性但具有侵襲性生長(zhǎng)特點(diǎn)的膽囊炎性疾病，由McCoy 等首先所報(bào)道并加以命名。國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，由于炎癥、結(jié)石嵌頓、膽汁淤積等因素，導(dǎo)致Rokitansky-Aschoff(R-A)破裂，形成黏膜潰瘍，膽汁進(jìn)入膽囊壁，誘發(fā)遲緩型變態(tài)反應(yīng)，引起黃色斑塊樣或蠟質(zhì)樣肉芽腫形成。其中膽囊壁內(nèi)肉芽腫結(jié)節(jié)是構(gòu)成XGC 影像學(xué)特異性征象的病理學(xué)基礎(chǔ)。XGC的CT表現(xiàn)國(guó)內(nèi)外已有多篇報(bào)道[1]，可表現(xiàn)為：⑴局限性膽囊壁增厚單個(gè)結(jié)節(jié)動(dòng)脈期邊緣見(jiàn)環(huán)狀強(qiáng)化，彌漫性增厚病例動(dòng)脈期呈“夾心餅干”樣強(qiáng)化，門脈期可見(jiàn)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，部分多結(jié)節(jié)可呈柵欄狀或分隔樣。⑵膽囊黏膜線可完整或部分完整。⑶膽囊壁增厚明顯者，可使膽囊腔明顯變窄，但不閉塞。6例局限性增厚病例，增厚囊壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)可為數(shù)個(gè)，并見(jiàn)薄環(huán)狀強(qiáng)化；9例彌漫增厚病例，增厚囊壁內(nèi)多個(gè)低密度結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)見(jiàn)薄環(huán)狀強(qiáng)化，門脈期可持續(xù)存在；部分結(jié)節(jié)邊緣未見(jiàn)強(qiáng)化環(huán)。與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)一致。均未見(jiàn)到肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。XGC 的MRI 表現(xiàn),國(guó)內(nèi)外僅有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]，主要征象為：⑴膽囊壁增厚且信號(hào)不均，壁內(nèi)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)區(qū)，T1WI 上呈等或稍低信號(hào)，少數(shù)為稍高信號(hào)，T2WI 上呈等信號(hào)、稍高信號(hào)、高信號(hào)。⑵增強(qiáng)掃描膽囊壁內(nèi)T2WI 等或稍高信號(hào)結(jié)節(jié)動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化明顯，但膽囊壁內(nèi)T2WI 高信號(hào)結(jié)節(jié)無(wú)強(qiáng)化。⑶膽囊黏膜層完整或部分完整、漿膜層完整，T2WI 上呈相對(duì)低信號(hào)。本組病例MRI表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道較為一致.

XGC與膽囊癌影像學(xué)表現(xiàn)上具有較多重疊，術(shù)前更需注意鑒別診斷。通過(guò)以上病例分析，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]，作者認(rèn)為以下幾點(diǎn)影象學(xué)表現(xiàn)有助于XGC與膽囊癌鑒別：⑴膽囊壁彌漫性或局限性病變者，囊壁 超聲顯示低回聲結(jié)節(jié),CT為低密度結(jié)節(jié)，或MR呈T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)結(jié)節(jié)占據(jù)增厚膽囊壁較大區(qū)域時(shí)，高度提示XGC。⑵膽囊內(nèi)壁光滑，CT 或MR 顯示為黏膜線連續(xù)，黏膜線的存在提示病變位于膽囊壁內(nèi)，被黏膜覆蓋，可完整或局部顯示光滑，為本病區(qū)別于膽囊癌的特異性征象，后者以侵犯黏膜為特征。⑶絕大多數(shù)XGC 患者上腹部未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，而膽囊癌一方面可發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，同時(shí)可沿淋巴擴(kuò)散，常致門腔間隙、肝門及腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腫大。對(duì)鑒別困難者,需強(qiáng)調(diào)外科術(shù)中的冰凍切片檢查, 以免盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍。

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