廖銳 孫苗根 顧亞軍 王仁飛 劉敏

（1.杭州口腔醫(yī)院 口腔頜面外科；2.種植中心，杭州310006）

頜骨囊腫在臨床上發(fā)病率較高，可累及鄰牙和周圍解剖結(jié)構(gòu)。目前了解頜骨囊腫的部位、大小及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線片檢查[1]。常用檢查方法是曲面斷層片和根尖片。由于曲面斷層片和根尖片是頜骨內(nèi)二維信息的反映[2]，頰舌向影像重疊在一起，術(shù)前難以確定囊腫邊緣的具體部位、牙齒真實(shí)受累情況和與上頜竇、下頜神經(jīng)管的毗鄰關(guān)系，進(jìn)而給術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)方案的確定帶來(lái)困難。錐形束CT（cone beam CT，CBCT）是近年來(lái)口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域影像學(xué)檢查的新方法[3-4]，可以了解頜骨缺損的三維信息[5]，對(duì)頜骨腫瘤可在各個(gè)方向清楚顯示病變的范圍、邊界、骨質(zhì)破壞情況[6]。本文對(duì)25例曲面斷層片難以確定頜骨囊腫邊緣的患者加行CBCT檢查，結(jié)果表明CBCT在手術(shù)方案、手術(shù)入路、切口設(shè)計(jì)和受累牙處理方面具有良好的指導(dǎo)作用，應(yīng)作為頜骨囊腫術(shù)前常規(guī)檢查。

1 材料和方法

1.1 一般數(shù)據(jù)

在2010年3月—2011年7月杭州口腔醫(yī)院口腔頜面外科收治入院的頜骨囊腫患者中，選擇25例曲面斷層片難以確定頜骨囊腫邊緣的患者為研究對(duì)象，其中男性14例，女性11例，年齡17～65歲，平均37歲。囊腫大小從1.2 cm×1.5 cm到4.3 cm×6.0 cm不等。為確定頜骨囊腫的具體部位、邊緣位置及與周圍牙齒、重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，均于術(shù)前加行CBCT檢查。

1.2 CBCT成像

采用錐形束CT機(jī)（3DX MULTI-IMAGE MICROCT，森田公司，日本）進(jìn)行掃描，電壓70.0 kV，平均電流4.7 mA。掃描層厚1.000 mm，掃描層距1.000 mm。患者取端坐位，前牙切端咬合，眼耳平面與地面平行，固定頭部、光束定位后根據(jù)曲面斷層片提示的囊腫位置，確定掃描范圍。囑患者掃描時(shí)暫停吞咽動(dòng)作。完成180°掃描后，采用專業(yè)圖像處理軟件i-Dixel自動(dòng)讀取圖像數(shù)據(jù)，經(jīng)圖像重建后將患者及圖像信息存儲(chǔ)在CD光盤(pán)中。在計(jì)算機(jī)中打開(kāi)光盤(pán)里的i-Dixel One Data Viewer軟件，拖動(dòng)鼠標(biāo)即可從任意角度、任意斷面進(jìn)行觀察，并可調(diào)整圖像的灰度、對(duì)比度，使圖像達(dá)到最佳的顯示狀態(tài)。根據(jù)CBCT的顯示，確定相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)方法。

1.3 CBCT檢查

1.3.1 囊腫與牙齒的關(guān)系 從CBCT圖像可以了解囊腫附近牙齒的牙根周骨質(zhì)、根尖孔神經(jīng)血管束是否受累及受累情況；對(duì)于根尖位于囊腫內(nèi)或緊鄰囊壁的受累牙，其牙齒的神經(jīng)血管束已被破壞或在術(shù)中刮除囊腫囊壁時(shí)可能被損傷，需術(shù)前作根管治療。

1.3.2 囊腫與頜骨骨壁的關(guān)系和距離 通過(guò)CBCT了解囊腫與頜骨骨壁的三維關(guān)系，對(duì)于囊腫未突破頜骨骨壁者，測(cè)量囊腫與骨壁的最近距離，以該處作為囊腫開(kāi)窗的首選部位。

1.3.3 囊腫與周圍解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系 CBCT圖像能清晰顯示囊腫與周圍解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，了解囊腫是否累及上頜竇或下頜神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)方法

根據(jù)CBCT的顯示結(jié)果，選擇不同的術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)方法。

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)根尖位于囊腫內(nèi)以及根尖緊鄰囊壁的受累牙行術(shù)前根管治療（刻意超充）。對(duì)牙根周骨質(zhì)吸收超過(guò)根長(zhǎng)2/3或牙齒Ⅲ°松動(dòng)的受累牙，術(shù)前不作根管治療。

1.4.2 切口設(shè)計(jì) 按照囊腫距頜骨骨壁最近處和便于術(shù)區(qū)暴露和手術(shù)操作的原則確定手術(shù)入路。對(duì)上頜偏腭側(cè)的病例采用腭側(cè)齦緣切口；對(duì)拔牙病例采用牙齦緣切口；在不拔牙囊腫病例中，對(duì)囊腫已累及受累牙牙根1/2的患者采用牙齦緣切口，其余采用前庭溝切口。

1.4.3 骨壁開(kāi)窗設(shè)計(jì) 對(duì)突破骨壁的病例以突破處作為囊腫刮除途徑，對(duì)未突破骨壁的病例選擇離骨壁最近處去骨開(kāi)窗。

1.4.4 術(shù)中受累牙的處理 對(duì)術(shù)前行根管治療的受累牙術(shù)中刮除超充牙膠尖，對(duì)錐形束CT示牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)2/3，或術(shù)中囊腫刮除后牙齒松動(dòng)明顯的受累牙術(shù)中予以拔除。

1.4.5 對(duì)囊腫累及解剖結(jié)構(gòu)的處理 對(duì)囊腫突破進(jìn)入上頜竇的病例，術(shù)中同期行上頜竇根治術(shù)，碘仿紗條填塞，從下鼻道開(kāi)窗引流。對(duì)囊腫累計(jì)下頜神經(jīng)管的病例，術(shù)中小心剝離，注意保護(hù)下頜神經(jīng)血管束。

2 結(jié)果

2.1 CBCT檢查結(jié)果

共計(jì)56顆受累牙根尖位于囊腫內(nèi)或者根尖緊鄰囊壁，11顆受累牙牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)2/3。有7例囊腫突破一面以上骨壁。在16例上頜骨囊腫中，有9例囊腫突破進(jìn)入上頜竇，其中6例引起上頜竇黏膜增厚。在9例下頜骨囊腫中，有2例累及下頜神經(jīng)管。

2.2 手術(shù)方法

對(duì)1例囊腫位于上頜偏腭側(cè)的病例采用腭側(cè)齦緣切口；對(duì)9例拔牙病例采用牙齦緣切口；15例不拔牙囊腫病例中，有12例患者采用了牙齦緣切口，3例采用了前庭溝切口。對(duì)7例囊腫突破骨壁的病例以突破處作為囊腫刮除途徑，對(duì)其他未突破骨壁的病例選擇離骨壁最近的部位去骨開(kāi)窗。對(duì)56顆術(shù)前根管治療的受累牙進(jìn)行根尖刮除，11顆牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)2/3或Ⅲ°松動(dòng)的受累牙被拔除。對(duì)9例囊腫突破進(jìn)入上頜竇者同期進(jìn)行上頜竇根治術(shù)；對(duì)2例累及下頜神經(jīng)管的病例術(shù)中小心剝離，無(wú)神經(jīng)撕斷和血管損傷，術(shù)后無(wú)出血和下唇麻木。

所有切口均能良好顯示手術(shù)野，便于操作。術(shù)中所見(jiàn)均與CBCT圖像相符，手術(shù)操作目的性強(qiáng)，手術(shù)時(shí)間短，5～30 min，平均23 min。

2.3 典型病例

病例1，女性，38歲。主訴：右上前牙治療后反復(fù)腫痛1+年。?？茩z查：11烤瓷冠修復(fù)，Ⅱ°松動(dòng)，唇腭側(cè)黏膜略隆起，11唇側(cè)可捫及骨皮質(zhì)缺損，12松動(dòng)（-），叩痛（-），牙髓活力遲鈍。曲面斷層片示：11樁冠修復(fù)，根尖周低密度影，界限不清，與12關(guān)系不確定（圖1）。錐形束CT示：11根尖周囊腫影，12根尖位于囊腫內(nèi)（圖1）。治療：術(shù)前行12根管治療，刻意超充。手術(shù)作唇側(cè)齦緣加兩側(cè)垂直松弛切口，拔除11，刮除12根尖超充牙膠尖，縫合。術(shù)后傷口無(wú)感染，7 d愈合拆線，3個(gè)月后12無(wú)松動(dòng)，無(wú)復(fù)發(fā)征象，固定修復(fù)11。

病例2，女性，42歲。主訴：下前牙反復(fù)疼痛2年。?？茩z查：42、41牙色灰暗，Ⅰ°松動(dòng)，叩痛（+），余前牙無(wú)松動(dòng)和叩痛，黏膜無(wú)紅腫、破潰、隆起，捫診無(wú)疼痛及骨質(zhì)隆起或缺損。曲面斷層片示：44與31間根尖下方長(zhǎng)條形低密度影，與32根尖關(guān)系不清（圖2）。錐形束CT示：囊腫位于44至31根尖下方，囊腫內(nèi)有分隔，使41、31根尖下方形成一個(gè)小囊腫，32根尖不在囊腫內(nèi)（圖2）。治療：44至31均可保留，術(shù)前行根管治療（超充），32保留牙髓活力。手術(shù)行唇側(cè)牙齦緣加松弛切口，于42-31下頜骨距牙切緣約15 mm處去骨開(kāi)長(zhǎng)條形窗，術(shù)中注意去除分隔，找到41、31根尖下方小囊腫，避免遺漏。直視下刮除超充牙膠尖，縫合。術(shù)后觀察1年，32無(wú)牙髓壞死癥狀。

圖1 病例1曲面斷層片和CBCTFig 1 Panoramic radiography and CBCT images of case 1

圖2 病例2曲面斷層片和CBCTFig 2 Panoramic radiography and CBCT images of case 2

病例3，女性，28歲。主訴：左上后牙咬物不適4年。?？茩z查：26近面齲壞，探痛（-），冷痛（-），Ⅰ°松動(dòng)，叩痛（±）；27探痛（-），冷痛（-），松動(dòng)（-），叩痛（±），黏膜無(wú)紅腫瘺口。曲面斷層片示：26根尖周有類圓形低密度影，與27及左上頜竇關(guān)系不清（圖3）。錐形束CT示：27腭根根尖已被囊腫累及，囊腫突破上頜竇底骨質(zhì)，進(jìn)入左上頜竇內(nèi)（圖3）。治療：26、27術(shù)前行根管治療（由于CBCT顯示27頰根周尚有骨質(zhì)，故根管治療時(shí)頰根恰填，腭根及26牙根超充）。手術(shù)于24至26頰側(cè)作前庭溝切口，于25至26骨壁最薄處去骨開(kāi)窗，顯露囊腫及上頜竇，直視下刮除囊腫及26、27腭根超充牙膠尖。同期行上頜竇根治術(shù)。手術(shù)后3～5 d分次抽除碘仿紗條，5 d拆線時(shí)左頰部腫脹消退，傷口無(wú)感染，26、27行全冠修復(fù)。

圖3 病例3曲面斷層片和CBCTFig 3 Panoramic radiography and CBCT images of case 3

3 討論

3.1 頜骨囊腫不同影像檢查方法的比較

臨床上常規(guī)依靠二維X線片檢查如曲面斷層片和根尖片來(lái)了解頜骨囊腫相關(guān)信息，但二維圖像頰舌向的重疊常使圖像顯示不清，術(shù)前難以確定囊腫邊緣的具體部位、牙齒真實(shí)受累情況和與上頜竇、下頜神經(jīng)管的毗鄰關(guān)系，進(jìn)而給術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)方案的確定帶來(lái)困難。

采用CT掃描可了解囊腫的三維信息。頜面部畸形、腫瘤、骨折、埋伏牙、口腔種植等疾病的診斷，常需借助多層螺旋CT（muti slice CT，MSCT）[7]。但MSCT對(duì)頜面部細(xì)小解剖結(jié)構(gòu)的顯示仍不夠清晰。牙頜面錐形束CT采用不同的成像原理，通過(guò)圓錐形X射線束，以連續(xù)或脈沖方式完成180°或360°曝光，獲得掃描區(qū)域內(nèi)的容積圖像數(shù)據(jù)，完成軸位、矢狀位和冠狀位的圖像重建[8]。其在顯示牙及牙周組織等細(xì)小解剖結(jié)構(gòu)的能力高于MSCT[9-10]。在操作方面，MSCT圖像重建及顯示常規(guī)由醫(yī)學(xué)影像人員完成，臨床醫(yī)師多只能被動(dòng)地讀片，有時(shí)不能全面獲取所需要的信息；牙頜面CBCT采用Windows操作接口，臨床醫(yī)生通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件，拖動(dòng)鼠標(biāo)就可以觀察到目標(biāo)區(qū)域內(nèi)各個(gè)方向上的任意層面，獲取信息更全面，針對(duì)性、準(zhǔn)確性增強(qiáng)[11]。對(duì)患者而言，CBCT的費(fèi)用也低于MSCT。與MSCT相比，CBCT因具有掃描時(shí)間短、輻射劑量低、圖像清晰、費(fèi)用低等特點(diǎn)，而迅速在口腔臨床推廣[10-15]。

3.2 CBCT在頜骨囊腫診治中的應(yīng)用價(jià)值

由于CBCT在了解硬組織細(xì)節(jié)方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，故非常適合于解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜的顱面骨組織的成像[10，16]。本研究中的病例均是曲面斷層片難以清楚顯示頜骨囊腫邊緣的患者，術(shù)前不能確定囊腫邊緣在頜骨內(nèi)的具體位置、受累牙周圍牙槽骨的缺失情況及根尖是否受累、與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的三維關(guān)系等，而通過(guò)CBCT不但可以了解以上信息，還能準(zhǔn)確地測(cè)量囊腫骨壁的厚度，從而指導(dǎo)正確地進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和確定手術(shù)方案，盡可能地保存受累牙及其牙髓活力，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)復(fù)發(fā)率。

頜骨囊腫具體部位（特別是頰舌向）、邊緣和與周圍牙齒等解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系等信息的術(shù)前判斷是否正確常決定著術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案是否合理完善。如果牙根尖受累判斷失誤，出現(xiàn)假陽(yáng)性，不需作根管治療的正常牙在術(shù)前進(jìn)行了根管治療，既浪費(fèi)醫(yī)療資源，延長(zhǎng)治療周期，也增加了患者的負(fù)擔(dān)。更為嚴(yán)重的是，犧牲了正常牙的牙髓活力。CBCT的費(fèi)用遠(yuǎn)低于根管治療?？纱_保需作根管治療的病例，術(shù)前完成根管治療，避免了以往經(jīng)常存在的受累牙補(bǔ)作根管治療的情況和其造成的壞死牙髓組織在根管治療時(shí)推入術(shù)區(qū)，繼發(fā)感染。

CBCT能清晰顯示囊腫與上頜竇的關(guān)系，確定囊腫是否與上頜竇相通，上頜竇的骨壁厚薄，從而決定是否行上頜竇根治和確定上頜竇前壁開(kāi)窗的具體位置。

錐形束CT機(jī)的投照視野根據(jù)型號(hào)不同有小、中、大和超大視野，超大視野投照范圍可以從顱頂至頦下，本研究的錐形束CT機(jī)為小視野，其目標(biāo)范圍為60 mm×60 mm。由于小中視野的CT機(jī)投照視野限制，對(duì)于巨大頜骨囊腫不能顯示全貌者，還需與曲面斷層片結(jié)合使用，這樣才能在頜骨囊腫的治療中發(fā)揮其最大的應(yīng)用價(jià)值。

通過(guò)CBCT的三維空間精確定位，使術(shù)前準(zhǔn)備合理完善，手術(shù)入路的設(shè)計(jì)更有針對(duì)性。經(jīng)最近的路徑摘除囊腫，降低了手術(shù)難度，減少了組織損傷，手術(shù)野顯示良好，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后反應(yīng)大大減輕。因此，CBCT在頜骨囊腫診治中具有重要的價(jià)值，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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