馬林 景泉 萬闊

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院 口腔科，北京100730）

兒童牙科恐懼癥患病率高達80%以上，嚴重影響牙科治療的順利進行[1]。對于不合作兒童采用恐嚇、欺騙或清醒狀態(tài)下束縛身體等方法以及渦輪噪音、牙髓治療、局部麻醉注射、拔牙等侵襲性的牙科治療內(nèi)容都可引發(fā)或加重牙科恐懼，使得常規(guī)治療無法進行并遺留負面心理影響[1]。有創(chuàng)的醫(yī)療操作是兒童發(fā)生牙科恐懼的重要因素，而對曾有不良牙科治療經(jīng)歷的患兒進行牙科治療更是困難，若采用全身麻醉配合牙科治療，則不但需要麻醉師參與，而且全身麻醉下牙科治療費用較高，家長一般不能接受[1-2]。

自20世紀80年代末，歐美等國家將口服藥物清醒鎮(zhèn)靜應用于兒童的牙科診療中以控制看牙時的恐懼和焦慮，并出版了相關著作，對口服給藥的適應證、劑量范圍及具體操作流程等都給出了明確的指導[1，3]。但是針對曾有不良牙科治療經(jīng)歷的患兒的研究未見報道，本研究對2009年5月—2010年12月因不良牙科治療經(jīng)歷在北京協(xié)和醫(yī)院口腔科無痛牙科治療中心接受口服咪達唑侖鎮(zhèn)靜的兒童病例作一回顧性總結，探討治療此類患者的成功率、安全性和影響治療成功率的因素。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選擇2009年5月—2010年12月在北京協(xié)和醫(yī)院口腔科無痛牙科治療中心就診的30例患兒為研究對象。30例患兒中，男12例，女18例；年齡26～84個月，平均（46.4±14.7）個月；體重12.0～30.0 kg，平均（17.0±3.9）kg。納入標準：身體健康，美國麻醉醫(yī)師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分為Ⅰ；既往有不良牙科治療經(jīng)歷（疼痛），F(xiàn)rankl量表評分為1；行為誘導無效，如不采取鎮(zhèn)靜只能強制治療或放棄治療；無相關藥物過敏史。排除標準：患有全身系統(tǒng)性疾?。唤蘸粑栏腥荆徽谶M行藥物治療。書面告知患者監(jiān)護人注意事項、可能存在的風險，監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 藥物與材料

馬來酸咪達唑侖片（力月西）、氟馬西尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司），心電監(jiān)護儀（M3046-A，Philips公司，德國），The Wand無痛局麻注射泵（Milestone公司，美國），束縛板（papoose board，Olympic公司，美國）。

1.3 鎮(zhèn)靜治療

30例患兒共進行了46人次的口服咪達唑侖鎮(zhèn)靜下治療。實施鎮(zhèn)靜治療前評估患兒身體狀況、口腔情況及配合程度。治療前6 h禁食、禁水。治療選在上午進行，按0.5～1.0 mg·kg-1計算咪達唑侖口服劑量，將藥物搗碎后化入果汁中讓患兒服下，對于服藥困難的患兒，經(jīng)家長同意后將藥物注射入口腔后部，刺激患兒吞咽反射服下藥物。鎮(zhèn)靜起效后（Ramsay評分2～3分）將患兒抱進診室[4]，監(jiān)測心率、血氧飽和度，在治療中對呼吸進行臨床監(jiān)測，并持續(xù)同患兒進行語言交流。由同一名兒童口腔專業(yè)醫(yī)師開始實施預定治療，治療中采用四手操作、無痛技術（表面麻醉、無痛局部麻醉）和適當?shù)男袨楣芾恚ň哂锌ㄍㄐ蜗蟮氖`板等）。記錄患兒的心率、血氧飽和度、治療內(nèi)容及持續(xù)時間、術中異常表現(xiàn)。治療結束后由主治醫(yī)生和另一名具有多年鎮(zhèn)靜經(jīng)驗的醫(yī)師通過觀看治療錄像采用Houpt量表[5]評估患兒治療完成情況，3～6分為治療成功，1～2分為治療失敗。

1.4 術后觀察及回訪

治療完成后觀察30 min以上，待患兒生命體征及意識行為基本正常后，詢問患兒牙科治療中的有關細節(jié)，根據(jù)記憶情況評估患兒順行性遺忘情況。待患兒達到美國兒童牙科協(xié)會推薦的離院標準[6]后，交待家長離院注意事項并由家長抱著患兒離開醫(yī)院。治療結束24 h后由主治醫(yī)師對家長進行電話回訪，詢問治療結束后兒童有無不良反應。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料描述以均數(shù)±標準差表示。定性資料分組如下：性別分為男和女；年齡分為低齡（≤3歲）和高齡（＞3歲）；劑量分為低劑量（0.5～0.8 mg·kg-1）和高劑量（0.81～1.0 mg·kg-1）；治療內(nèi)容分為簡單（不使用局部麻醉的淺齲和中齲充填）和復雜（麻醉下深齲充填、根管治療、拔牙、手術等）。采用卡方檢驗對以上各組的治療成功率進行比較，并采用Logistic回歸分析影響治療成功的因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

30例患兒經(jīng)過的46人次治療包括齲齒充填、根管治療、拔牙、舌系帶矯正術等。從給藥到治療開始的時間為5～30 min，平均（15.4±4.9）min；治療時間為4～40 min，平均（25.7±10.0）min。46人次治療中，患兒的生命體征平穩(wěn)、安全，37人次（80.4%）成功完成了既定治療，其中2例患兒在經(jīng)過2～3次口服藥物治療后，能在行為誘導和無痛局部麻醉下接受口腔治療；9人次（19.6%）鎮(zhèn)靜效果不理想，僅完成部分治療，治療失敗原因為：鎮(zhèn)靜不足3人次，操作復雜疼痛4人次，治療中出現(xiàn)反常興奮2人次。33人次出現(xiàn)不同程度的治療后遺忘，順行性遺忘發(fā)生率為71.7%（33/46）。

不同年齡、性別、劑量及治療內(nèi)容分組對治療成功率均無明顯影響（表1）。Logistic回歸分析顯示：3歲以上兒童的治療成功率高于3歲及以下兒童，性別、劑量和治療內(nèi)容與治療成功率無關（表2）。治療中所有患兒心率及血氧飽和度均正常，未出現(xiàn)嚴重不良反應，術后最常見的不良反應是煩躁不安（表3）。

表1 不同年齡、 性別、 劑量及治療內(nèi)容分組的治療效果Tab 1 The treatment effect in different groups of age,sex,dose and treatment types

表2 治療結果影響因素的Logistic回歸分析Tab 2 Logistic regression analysis of the influential factors of treatment effect

表3 不同劑量組兒童口服咪達唑侖不良反應比較Tab 3 The adverse effects of oral midazolam in different dose groups n

3 討論

兒童牙科恐懼不僅與心理發(fā)育和人格特征有關，更主要的是與創(chuàng)傷性牙科治療病史及侵襲性牙科治療內(nèi)容有關[7-8]。牙科恐懼的兒童比不恐懼的兒童在年幼時期經(jīng)歷過更多的創(chuàng)傷性牙科治療[7]。有些學者[7]甚至提出盡可能推遲兒童創(chuàng)傷性牙科治療，用窩溝封閉和局部涂氟等非侵襲性的預防治療來代替，直至兒童在心理上能夠配合。

本研究針對的牙科恐懼兒童，都不是第一次就診，既往有不良牙科治療經(jīng)歷。治療前兒童表現(xiàn)為不愿意進入診室或不愿意上牙科治療椅，對此類兒童進行常規(guī)口腔治療比較困難，大多需要鎮(zhèn)靜下治療，而且一定要注意無痛。咪達唑侖除了鎮(zhèn)靜作用外，還具有順行性遺忘的作用[3]。Pringle等[9]對26例癌癥兒童在咪達唑侖清醒鎮(zhèn)靜下進行有創(chuàng)操作，發(fā)現(xiàn)遺忘作用能有效地治療有創(chuàng)操作引起的恐懼。文獻多認為順行性遺忘是咪達唑侖鎮(zhèn)靜治療的不良反應，但對于有不良牙科治療經(jīng)歷的兒童來說，順行性遺忘可使患兒忘記治療中的經(jīng)歷，有利于牙科治療恐懼的防治[10-11]。本研究中71.7%的兒童治療后忘記注射、拔牙等有創(chuàng)治療操作，出現(xiàn)了順行性遺忘，與以往報道的順行性遺忘發(fā)生率（50%～80%）一致[8，10]。

年齡、藥物、劑量、個體對藥物的耐受性、治療內(nèi)容及刺激程度等因素影響兒童口服藥清醒鎮(zhèn)靜術的治療效果[8]。Kohjitani等[12]發(fā)現(xiàn)隨著兒童年齡增大，所需咪達唑侖劑量相應減少。本研究分析性別、年齡、劑量及治療內(nèi)容等因素對治療效果的影響，發(fā)現(xiàn)單獨分析性別、年齡、劑量及治療內(nèi)容這些因素對治療效果均無明顯影響（χ2值分別為0.605，3.419，1.619，0；P＞0.05），而Logistic回歸分析表明：3歲以上兒童的治療成功率高于3歲及以下兒童（OR=6.988，P＜0.05），這可能與3歲及以下兒童和3歲以上兒童的牙科恐懼本質(zhì)及行為管理方式不同有關[13]。

本試驗的治療成功率為80.4%（37/46），高于以往報道的50%～60%[3]。分析原因，可能是以往研究對象是有牙科恐懼的兒童這一整體，而本研究針對的是因疼痛治療經(jīng)歷導致牙科恐懼的兒童。在治療既往有疼痛治療經(jīng)歷的兒童時，盡量采取無痛操作技術和行為誘導，例如采用色彩鮮艷具有卡通形象的束縛板代替?zhèn)鹘y(tǒng)的束縛帶，采用表面麻醉及計算機泵入的麻醉儀器減輕注射疼痛，使用親切的語言和兒童交流，兒童比較容易理解接受，避免了由于疼痛操作或態(tài)度生硬等引起的治療失敗，而且不會給兒童留下不良的記憶。另外治療成功率可能與鎮(zhèn)靜藥物劑量較大有關，雖然本研究中咪達唑侖劑量為0.5～1.0 mg·kg-1，但是有65.2%（30/46）人次為高劑量組（0.81～1.0 mg·kg-1）。有研究[14]表明早期有創(chuàng)的住院經(jīng)歷或疫苗注射會引發(fā)兒童鎮(zhèn)靜中的不合作行為。為克服以往不良治療經(jīng)歷的影響，本研究中提高藥物劑量，由常用的0.5～0.75 mg·kg-1增至0.5～1.0 mg·kg-1。一般認為鎮(zhèn)靜藥物劑量越大，鎮(zhèn)靜效果越好[13]。雖然本研究同Coté等[15]的研究結果一樣，未得出藥物劑量與治療成功率的關系，但確實發(fā)現(xiàn)在臨床上，對于同一例患兒，藥物劑量增大，合作程度提高。對于藥物劑量、患者合作程度與治療成功率的關系，尚需擴大樣本進一步研究。

值得注意的是，劑量相應增加，隨之而來不良反應也增加，一般建議咪達唑侖單次口服劑量不超過20 mg，超過1.0 mg·kg-1可能產(chǎn)生較多的不良反應[15-17]。本研究中有2例患兒單次服藥劑量超過20 mg，年齡最大的1例患兒84個月，體重23 kg，服藥23 mg，患者肌松明顯，治療結束后30 min，患者仍然無法自行坐起；另1例患兒51個月，體重21 kg，服藥21 mg，治療中及治療后出現(xiàn)嗜睡，治療當日晚間出現(xiàn)尿失禁。因此，與以往研究一樣，不推薦咪達唑侖單次口服劑量超過20 mg。如果口服20 mg鎮(zhèn)靜效果不理想，應考慮選擇其他方式如口服復合笑氣吸入鎮(zhèn)靜、口服聯(lián)合用藥或靜脈鎮(zhèn)靜等[3]。

本研究首先嘗試應用口服咪達唑侖輔助牙科治療曾有不良治療經(jīng)歷的兒童，口服0.5～1.0 mg·kg-1咪達唑侖加上無痛治療技術可使絕大多數(shù)具有不良治療經(jīng)歷的兒童配合接受治療，3歲以上兒童治療成功率高于3歲以下的兒童，不良反應多為術后煩躁，建議單次服藥劑量不要超過20 mg。

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