許天民

（北京大學(xué)口腔醫(yī)院 正畸科，北京100081）

正畸支抗是正畸醫(yī)師移動(dòng)錯(cuò)位牙齒的“基石”，所有的矯治力設(shè)計(jì)都要權(quán)衡這塊“基石”是否穩(wěn)固到足以移動(dòng)需要矯正的牙齒達(dá)到其最佳的目標(biāo)位置。為了控制這塊“基石”的穩(wěn)固性，正畸先驅(qū)們發(fā)明了靜止支抗[1]、口外弓、支抗預(yù)備、骨皮質(zhì)支抗、橫腭桿、Nance弓、舌弓、分差力理論、低摩擦矯治器、種植釘支抗等等，可以說(shuō)大多數(shù)正畸矯治裝置或技術(shù)的發(fā)明與革新都與支抗控制有關(guān)。由此可見(jiàn)，支抗控制對(duì)于口腔正畸學(xué)至關(guān)重要。然而，正畸醫(yī)師真的了解支抗嗎？從現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的角度，支抗的概念有多少是有證可循的？本文擬從以下三方面入手闡述筆者的觀點(diǎn)。

1 什么是最大支抗

國(guó)內(nèi)外教科書(shū)均按照支抗磨牙前移量占拔牙間隙的比例將支抗分為3種：最大支抗、中度支抗和弱支抗，其中最大支抗被定義為支抗磨牙前移量占拔牙間隙的1/3[2]或1/4[3]以內(nèi)。雖然定義很明確，但使用起來(lái)并不容易。正畸醫(yī)師區(qū)分強(qiáng)弱支抗的需求通常在正畸治療之前，屬于治療計(jì)劃的一部分，但該定義似乎更適合于治療完成后的療效評(píng)價(jià)。于是正畸醫(yī)師將此定義理解為如果某病例的治療計(jì)劃不希望磨牙前移量超過(guò)拔牙間隙的1/3（或1/4），該病例即為需要最大支抗控制的病例，至于治療后是不是達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，卻鮮有正畸醫(yī)師去測(cè)量。原因很簡(jiǎn)單，因?yàn)橹委熀笳t(yī)師有了更簡(jiǎn)單、更直觀的評(píng)價(jià)方法——患者唇部的側(cè)貌突度變化。只要嘴唇的側(cè)貌突度減小了，就可以認(rèn)為該患者的治療達(dá)到了最大支抗的控制要求。但如果統(tǒng)一治療前后的標(biāo)準(zhǔn)，正畸醫(yī)師期望獲得最大支抗控制的病例在治療后磨牙前移量有多少可以控制在1/3（或1/4）之內(nèi)？筆者[4]曾對(duì)63例最大支抗病例治療前后的磨牙平均前移量進(jìn)行調(diào)查。63例患者均使用口外弓支抗，均以MBT直絲弓矯治器進(jìn)行治療；評(píng)價(jià)方法為在矯治前后的頭顱側(cè)位片上，以上腭骨結(jié)構(gòu)進(jìn)行最佳匹配方法重疊，由2人定點(diǎn)取均值進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：上頜磨牙的平均前移量為（4.27±2.1）mm，超過(guò)了拔除1個(gè)前磨牙平均寬度的1/2！這顯然沒(méi)有達(dá)到正畸醫(yī)師所期望的最大支抗的控制效果。那么能否據(jù)此推測(cè)這些患者的面型會(huì)令正畸醫(yī)師大失所望呢？事實(shí)證明答案是否定的。以圖1的樣本病例為例，該患者的磨牙前移量幾乎達(dá)到了1顆磨牙的寬度，但由于患者的生長(zhǎng)明顯，其軟組織面型仍然有顯著改觀。由此可見(jiàn)，正畸醫(yī)師習(xí)以為常的治療前推斷強(qiáng)弱支抗的方法與其治療后用面型改善來(lái)判斷是否達(dá)到了強(qiáng)支抗的控制效果不是同一個(gè)概念，應(yīng)該說(shuō)治療后面型改善的因素要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于正畸醫(yī)師所關(guān)注的支抗控制效果，前者涵蓋的范疇遠(yuǎn)大于后者。因此，臨床醫(yī)師用面型改善效果來(lái)評(píng)價(jià)支抗控制的效果是不可取的，培養(yǎng)成這種習(xí)慣性思維的危害是：只要患者的面型改善了，正畸醫(yī)師就會(huì)認(rèn)為自己的支抗控制方法成功了，而其真正的原因卻可能是如圖1顯示的，患者頜骨的生長(zhǎng)掩蓋了實(shí)際發(fā)生的支抗丟失量。如果正畸醫(yī)師不了解這一點(diǎn)，就會(huì)被自己看到的表象所蒙蔽，總認(rèn)為真的將磨牙前移量控制在了1/3甚至1/4拔牙間隙之內(nèi)。如果真的想知道磨牙支抗到底喪失了多少，就應(yīng)該測(cè)量磨牙實(shí)際移動(dòng)的距離，而不是通過(guò)評(píng)價(jià)患者治療前后的面型改變來(lái)間接推測(cè)支抗控制效果。為什么正畸醫(yī)生會(huì)忽略這么明顯的概念置換？除了治療前后評(píng)價(jià)支抗的目的發(fā)生了改變之外，還有兩個(gè)重要原因：一是大多數(shù)正畸臨床醫(yī)師只關(guān)注如何用頭影測(cè)量做診斷設(shè)計(jì)，相當(dāng)多的正畸醫(yī)師甚至不去拍攝治療后的頭顱側(cè)位片；二是即使拍攝了治療后的頭顱側(cè)位片，相當(dāng)多的正畸醫(yī)師也不知道該如何測(cè)量支抗磨牙究竟發(fā)生了怎樣的位移。

2 如何測(cè)量磨牙支抗的丟失

最現(xiàn)實(shí)的定量測(cè)量磨牙實(shí)際前移量的方法是頭影測(cè)量法，然而，最容易具有欺騙性的也是頭影測(cè)量法。這里說(shuō)的“欺騙性”未必是指研究者故意造假，很多情況下，研究者本身也是受害者。以下是頭影測(cè)量常常誤導(dǎo)正畸醫(yī)師的幾個(gè)問(wèn)題。1）放大率。由于大多數(shù)頭顱側(cè)位片是由放射科技師拍攝，他們最關(guān)注的問(wèn)題是拍攝的清晰度，而未必了解放大率對(duì)正畸醫(yī)師的重要性。很多拍攝頭顱側(cè)位片的機(jī)器其影像采集板與拍攝對(duì)象之間的距離是可調(diào)的，如果拍攝技師經(jīng)常調(diào)節(jié)此距離，那么患者治療前后頭顱側(cè)位片放大率不一致的概率就會(huì)非常大。另外一種常見(jiàn)的情況是：拍攝治療前后的頭顱側(cè)位片用的不是同一臺(tái)頭顱側(cè)位片機(jī)器，而這兩臺(tái)機(jī)器的放大率并不一致。對(duì)于有標(biāo)尺的頭顱側(cè)位片，最簡(jiǎn)單的檢查方法是將治療前后的頭顱側(cè)位片沿標(biāo)尺重疊，如果在統(tǒng)一刻度處長(zhǎng)短不齊，說(shuō)明這兩張片子的放大率是不一樣的；對(duì)于這樣的片子，如果不先進(jìn)行比例校準(zhǔn)就直接測(cè)量，其結(jié)果往往會(huì)迷惑正畸醫(yī)師自己。放大率的問(wèn)題在現(xiàn)代數(shù)字影像X線機(jī)時(shí)代尤為突出。有時(shí)放射科為了節(jié)約成本，把數(shù)字影像縮小后打印出來(lái)給正畸醫(yī)師，而治療前后縮小的比例卻未必是一致的；無(wú)論是拍攝中的成像比例還是打印時(shí)的比例調(diào)整，均會(huì)使正畸醫(yī)師得出錯(cuò)誤的磨牙支抗丟失量的信息。2）頭影測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)的真實(shí)性與可靠性。頭顱側(cè)位片是三維頭顱在二維平面的投影，并非所有的結(jié)構(gòu)都清晰可辨，對(duì)于不甚清晰的標(biāo)志點(diǎn)，測(cè)量者需要運(yùn)用自己的解剖知識(shí)進(jìn)行判斷，因此，不同測(cè)量者對(duì)同一標(biāo)志點(diǎn)的定點(diǎn)位置可能不同。圖2是筆者課題組5名研究生對(duì)24張隨機(jī)抽取的頭顱側(cè)位片前鼻棘（anterior nasal spine，ANS）點(diǎn)定點(diǎn)后獲得120個(gè)定點(diǎn)的分布范圍，可見(jiàn)其在水平方向的誤差范圍幾乎是其垂直方向誤差范圍的1倍。由此可見(jiàn)，當(dāng)用ANS衡量磨牙在前后方向的位移時(shí)，其可靠性較差；但如果用作垂直方向的其他測(cè)量，可靠性則有明顯提高。因此，簡(jiǎn)單地采用在治療前后的腭平面上測(cè)量磨牙位移的方法是不可靠的，尤其是當(dāng)測(cè)量者就是研究者本人時(shí)，對(duì)測(cè)量結(jié)果的期待或多或少會(huì)影響其定點(diǎn)的客觀性。3）缺乏對(duì)用頭影測(cè)量評(píng)價(jià)治療前后變化方法的知識(shí)。國(guó)內(nèi)大多數(shù)頭影測(cè)量書(shū)都強(qiáng)調(diào)對(duì)顱頜面異常的診斷，或者如何根據(jù)診斷做進(jìn)一步的設(shè)計(jì)；但很少有教材介紹如何進(jìn)行治療前后的療效評(píng)價(jià)。于是大多數(shù)正畸醫(yī)師在判斷治療前后的變化時(shí)，沿用診斷時(shí)測(cè)量出的常用頭影測(cè)量項(xiàng)目的值，然后直接相減得出變化值的方法，卻往往忽略了參照平面在治療前后也在發(fā)生變化這一因素。比如用磨牙頰尖點(diǎn)和蝶鞍（sella，S）點(diǎn)在腭平面上的投影距離來(lái)評(píng)價(jià)磨牙頰尖點(diǎn)治療前后的變化，卻忽略了腭平面在治療前后已經(jīng)改變了傾斜度的問(wèn)題，此時(shí)即使S點(diǎn)和磨牙頰尖點(diǎn)的位置不變，其在新的腭平面上的投影距離也會(huì)改變。Johnston等[5]指出：在三維測(cè)量技術(shù)真正被正畸界接受和掌握之前，唯有采用基于Bjork種植釘研究的頭影測(cè)量重疊方法，才能最大限度地避免由于參照平面改變可能帶給正畸醫(yī)師的困惑。

圖2 5名研究生對(duì)24張頭顱側(cè)位片ANS定點(diǎn)的誤差范圍散點(diǎn)圖Fig 2 Scatter diagram of ANS points located by 5 postgraduate students on 24 lateral head films

3 支抗是否越強(qiáng)越好

為了避免支抗的丟失，正畸醫(yī)師發(fā)明了種植釘支抗技術(shù)。在用支抗磨牙拉前突的切牙時(shí)，切牙牙根在接觸腭側(cè)骨皮質(zhì)后移動(dòng)的阻力會(huì)非常大，于是支抗磨牙會(huì)前移以最終關(guān)閉間隙；但當(dāng)改用種植釘支抗拉前牙時(shí)，由于種植釘是絕對(duì)支抗，因此當(dāng)切牙牙根與腭側(cè)骨皮質(zhì)接觸后，種植釘仍然不會(huì)作任何讓步，那么進(jìn)一步對(duì)抗的結(jié)果會(huì)怎么樣？理想的結(jié)果是牙根一側(cè)的腭側(cè)骨皮質(zhì)發(fā)生骨吸收，而唇側(cè)骨板發(fā)生骨沉積，牙齒帶著牙槽骨一起向腭側(cè)移動(dòng)。問(wèn)題是骨吸收與骨沉積的數(shù)量相等嗎？速度一致嗎？為了回答這個(gè)問(wèn)題，筆者[6]曾作過(guò)一個(gè)上頜切牙內(nèi)收對(duì)其前后方牙槽骨改建的探索性研究。該研究選擇55例平均年齡為13.3歲的青少年錯(cuò)畸形患者為研究對(duì)象，采用拔除上下頜第一前磨牙進(jìn)行矯治，平均保持時(shí)間為3年。通過(guò)測(cè)量上頜切牙阻力中心前方及后方牙槽骨在治療前、治療后及保持后的骨量變化，以及牙槽突總厚度在上述3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：上頜切牙阻力中心在治療后向腭側(cè)平均移動(dòng)了1.8 mm（P＜0.001）；與阻力中心水平的唇側(cè)牙槽骨厚度增加了0.2 mm（P＜0.01），腭側(cè)牙槽骨厚度減小了0.8 mm（P＜0.001）；隨訪期上頜切牙阻力中心向唇向復(fù)發(fā)了0.8 mm（P＜0.01），與阻力中心水平的唇側(cè)牙槽骨厚度相應(yīng)減小了0.2 mm（P＜0.05），但腭側(cè)牙槽骨厚度卻并沒(méi)有明顯的增加；與上頜切牙阻力中心水平的牙槽突總厚度基本保持在治療后的水平。由此可見(jiàn)：在牙齒移動(dòng)的過(guò)程中，牙槽骨的生物學(xué)改建是以骨吸收為主，骨增生十分有限，即使是保持3年以后，骨增生的量也未達(dá)到其吸收的量。雖然這只是個(gè)初淺的臨床研究，尚有待基礎(chǔ)研究去證實(shí)，但它卻部分解釋了正畸臨床上在對(duì)骨性錯(cuò)畸形患者進(jìn)行牙代償性矯治時(shí)，會(huì)出現(xiàn)牙槽骨吸收、裂隙、穿孔，牙齦萎縮或部分根尖移出牙槽骨的現(xiàn)象[7-12]。圖3為1例成人患者在用牙代償性治療方法減少重度深覆蓋深覆時(shí)出現(xiàn)切牙根尖從舌側(cè)移出牙槽骨的X線影像。

圖3 治療后下頜切牙根尖突出于牙槽突舌側(cè)骨皮質(zhì)之外Fig 3 Lower incisor apex stick out of lingual alveolar bone after orthodontic treatment

圖4為1例采用種植釘支抗大量?jī)?nèi)收上下頜前牙的患者，治療后牙根移出至牙槽突之外的錐形束CT影像。目前尚不清楚正畸過(guò)程中出現(xiàn)骨開(kāi)窗或骨開(kāi)裂的危害，對(duì)CT影像上牙根突出于骨皮質(zhì)之外多少會(huì)出現(xiàn)有臨床意義的骨開(kāi)窗或骨開(kāi)裂也不得而知，更不清楚由正畸牙移動(dòng)造成的骨開(kāi)窗或骨開(kāi)裂能不能自行修復(fù)。雖然這些問(wèn)題尚無(wú)明確的答案，但是從牙周健康的角度考慮，任何醫(yī)師都沒(méi)有理由相信牙根在牙槽骨之外會(huì)比在它本來(lái)應(yīng)該位于的牙槽突之內(nèi)更加健康。由此可見(jiàn)，正畸支抗并非越強(qiáng)越好。70多年以前，正畸學(xué)先驅(qū)Tweed醫(yī)師考慮到牙弓唇頰側(cè)的邊界，提出了拔牙矯治的概念；今天，當(dāng)種植釘支抗風(fēng)靡全球之際，當(dāng)正畸醫(yī)師有能力將前牙無(wú)限內(nèi)收之時(shí)，難道不該問(wèn)一句：“牙弓的舌側(cè)有沒(méi)有邊界？”

圖4 治療后牙根移出至牙槽突之外的錐形束CT影像Fig 4 Cone beam CT images show incisor roots being moved out of alveolar bone

正畸治療的目標(biāo)是功能、美觀、穩(wěn)定和健康，過(guò)分強(qiáng)調(diào)美觀而忽略其他三要素不符合醫(yī)學(xué)的基本原則，而正畸支抗控制在協(xié)調(diào)這四者之間的關(guān)系中扮演著重要的角色。正畸學(xué)者應(yīng)該圍繞這些根本的臨床問(wèn)題展開(kāi)基礎(chǔ)及臨床研究，避免盲從，從而走出中國(guó)正畸學(xué)自己的路。

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