劉煥軍

濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院普外一科，山東煙臺(tái) 264100

脾臟血供豐富，質(zhì)地交脆，是人體較容易受損的器官之一。外傷性脾破裂約占腹部開(kāi)放性損傷的10%。單純性脾破裂的死亡率為10%，若為多發(fā)性損傷，則死亡率更高。傳統(tǒng)治療脾破裂的方法是脾切除[1]，其對(duì)脾臟是一種不可彌補(bǔ)的損傷。近年來(lái)隨著脾臟功能研究的深入，大多數(shù)學(xué)者主張脾破裂手術(shù)中盡量保持脾臟的完整性，以保持脾臟的免疫調(diào)節(jié)功能。為尋找治療外脾破裂的有效治療方法，回顧性分析筆者所在醫(yī)院2010年12月～2011年5月收治的50例意外性脾破裂經(jīng)手術(shù)治療的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例意外性脾破裂的患者，全部經(jīng)體格檢查、病史、腹部抽搐不凝固血結(jié)合腹部B超確診。其中男29例，女21例，年齡21～67歲，平均（35.5±4.5）歲，受傷到手術(shù)時(shí)間均在36 h以內(nèi)，外傷性脾損傷45例，醫(yī)源性脾損傷5例。閉合性損傷38例，開(kāi)放性損傷12例。20例患者有不同程度的休克表現(xiàn)，8例合并血?dú)庑兀?例顱腦損傷，2例合并估計(jì)破裂，2例合并多發(fā)性肋骨骨折。根據(jù)全國(guó)脾臟外科會(huì)分級(jí)，Ⅰ～Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)4例。

1.2 診斷

50例患者均行腹部穿刺，陽(yáng)性37例。行腹部彩超檢查27例，提示腹腔內(nèi)出血20例，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫2例，包膜下血腫6例。行腹部透視26例，顯示膈下游離氣體者13例。行腹部CT檢查23例，顯示脾臟破裂21例。

1.3 治療方法

患者均采用保脾手術(shù)修復(fù)治療，均行左旁中線切口，充分暴露脾。對(duì)裂口整齊＜1.5 cm，且皮組織血運(yùn)為損傷的患者，用電刀直接電凝止血后明膠海棉壓迫止血，或選用無(wú)損傷間斷脾包膜縫合，進(jìn)出針距創(chuàng)緣較遠(yuǎn)，結(jié)扎用力適當(dāng)，以裂口對(duì)攏為度，修復(fù)后用大網(wǎng)膜覆蓋或包裹。局部裂傷較深或多處裂傷的用明膠海棉壓迫止血并用大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面或包裹脾，縫合張力較大或組織脆弱者，在每一針線與脾包膜、脾組織間均填充上大網(wǎng)膜。網(wǎng)膜間斷縫合對(duì)有脾組織缺損的，用網(wǎng)膜填充缺損再行脾包膜褥式縫合[2]。手術(shù)結(jié)束后置脾于原位觀察20 min以上。術(shù)后均應(yīng)常規(guī)放置一多側(cè)孔乳膠管于脾周處引流，一旦發(fā)生再出血方能及時(shí)引流出腹腔內(nèi)的積血和滲液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

50例患者中有5例出現(xiàn)切口感染，均經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈，無(wú)死亡患者。術(shù)后隨訪效果滿意，患者術(shù)后IL-2及NK細(xì)胞活性與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

脾臟是人體最大的淋巴器官，是人體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心，具有凈化血液和吞噬免疫功能，通過(guò)多種機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤的作用。脾很脆弱，一旦收到強(qiáng)大外力打擊就很容易破裂。脾破裂是腹部常見(jiàn)的損傷之一。手術(shù)是治療脾破裂的有效手段，脾臟切除后，人體免疫系統(tǒng)功能的完整性遭到破壞，對(duì)病菌的抵抗力下降，易并發(fā)兇險(xiǎn)感染，且年齡越小者，爆發(fā)性感染的發(fā)病率越高[3]。脾臟是人體中最大的淋巴器官，所以對(duì)于人體的免疫，感染產(chǎn)生大量的抗體，而且還具備造血，儲(chǔ)存血液和調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境的作用，一旦失去了它，人體的機(jī)體就會(huì)產(chǎn)生抗感染的能力。而且脾臟的破裂還會(huì)引起人體距離惡心的兇險(xiǎn)感染，這種感染包括了人體內(nèi)的易感性增加、傷口愈合不好，傷口長(zhǎng)期不愈，人體長(zhǎng)期的發(fā)熱，腹腔內(nèi)膿腫，術(shù)后長(zhǎng)期發(fā)生感冒和感染等都是脾臟引起的。脾臟在人體的胎兒時(shí)期，是一個(gè)造血器官，在人體出生后，脾臟生產(chǎn)了淋巴細(xì)胞，血漿細(xì)胞，一般情況脾臟不具備造血功能，但是脾臟在人體內(nèi)大量失血的情況下會(huì)產(chǎn)生代償性的造血功能，能夠?qū)τ诠撬杈哂性鰪?qiáng)能力，增強(qiáng)骨髓細(xì)胞的造血功能，喪失了脾臟后，人體的造血功能就會(huì)變得很低，所以就會(huì)引起人體的傷口愈合緩慢，容易得貧血等癥狀?，F(xiàn)在對(duì)于脾臟破裂的手術(shù)有多元化的趨向，過(guò)去是以脾臟切除術(shù)為主，現(xiàn)在主流是保脾處理，而且被證實(shí)是安全可行的。

表1 50例患者手術(shù)前后IL-2及NK細(xì)胞活性比較（±s，ng/mL）

表1 50例患者手術(shù)前后IL-2及NK細(xì)胞活性比較（±s，ng/mL）

時(shí)間 n IL-2 NK細(xì)胞活性術(shù)前 50 8.79±1.85 15.24±4.67術(shù)后 50 7.92±1.46 16.16±3.69

當(dāng)代的保脾技術(shù)包括手術(shù)和非手術(shù)保脾兩大類。所謂保脾手術(shù)是指通過(guò)外科手術(shù)的措施，使脾臟功能得到全部或部分保留，從而避免脾切除后帶來(lái)的脾功能喪失。目前來(lái)看，脾破裂手術(shù)總體原則就是不能切除全個(gè)脾臟，盡可能的要對(duì)于脾臟做保全功能，筆者認(rèn)為這種手術(shù)的指征主要是：（1）脾臟無(wú)星芒樣粉碎性損傷；（2）脾蒂血管無(wú)損傷；（3）脾臟本身無(wú)其他病理改變；（4）無(wú)其他腹內(nèi)嚴(yán)重合并傷，尤其是無(wú)其他臟器的破裂。要遵循“搶救生命第一、保留脾臟第二”的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)下列情況：（1）嚴(yán)重的脾外傷，如脾蒂破裂，脾廣泛裂傷、碎爛、出血多及危及生命，合并嚴(yán)重腦、胸等損傷；（2）合并腹腔空腔臟器破裂致腹腔污染嚴(yán)重，尤其結(jié)腸破裂者，均應(yīng)行脾切除術(shù)。保脾手術(shù)要求技術(shù)含量高，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院具體情況，刻意追求保脾會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)問(wèn)，增加輸血量，干擾血?jiǎng)恿ρh(huán)，且有術(shù)后再出血的危險(xiǎn)，從而喪失搶救機(jī)會(huì)，危及患者生命。根據(jù)上述的理論研究及臨床實(shí)際，保脾手術(shù)中最少保留1/3的原脾體積才能滿足人體需要，保脾手術(shù)的指征取決于脾臟本身無(wú)明顯病變或各種原發(fā)性疾患所致的病理學(xué)改變。脾組織無(wú)嚴(yán)重粉碎性損傷，脾蒂大血管未斷裂，血運(yùn)良好。沒(méi)有嚴(yán)重的腹腔內(nèi)外合并傷[4]。但對(duì)一些合并有其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷、生命體征不穩(wěn)定的患者，應(yīng)該果斷切除脾臟。縫補(bǔ)手術(shù)要視患者的術(shù)中出血情況及急癥手術(shù)條件而定。

本研究在治療中，均行左旁中線切口，充分暴露脾。術(shù)中常規(guī)處置為：（1）裂傷表淺的用明膠海棉壓迫止血，間斷脾包膜縫合；（2）多處裂傷或局部裂傷較深的用明膠海棉壓迫止血并用大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面或包裹脾，網(wǎng)膜間斷縫合對(duì)有脾組織缺損的，用網(wǎng)膜填充缺損再行脾包膜褥式縫合；（3）縫合張力較大或組織脆弱者，在每一針線與脾包膜、脾組織間均填充上大網(wǎng)膜。術(shù)后均應(yīng)常規(guī)放置膈下引流管引流以便觀察，一旦發(fā)生再出血方能及時(shí)引流出腹腔內(nèi)的積血和滲液。本研究結(jié)果顯示，50例脾破裂修補(bǔ)手術(shù)均取得了較好的治療效果，無(wú)死亡患者。術(shù)后隨訪效果滿意，患者術(shù)的后IL-2及NK細(xì)胞活性與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。綜上所述，保脾手術(shù)修復(fù)治療意外性脾破裂效果較好，其能較好的保持脾臟的免疫調(diào)節(jié)功能，因此應(yīng)該盡量保留脾臟，但必須遵循搶救生命第一的原則。

[1] 朱深義，方全喜，張付華，等.外傷性脾破裂96例治療方法的選擇[J].中華肝膽外科雜志，2004，10（5）：348.

[2] 蔡銀忠.意外性脾裂傷的保脾手術(shù)治療體會(huì)[J].中外醫(yī)療，2010，29（15）：69-70.

[3] 童冠會(huì)，江明友，萬(wàn)明發(fā).外傷性脾破裂106例臨床分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18（7）：943-944.

[4] 鞏少軍，姚延梅.外傷性脾破裂行保脾手術(shù)治療46例[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28（9）：818.