謝 衛(wèi) 曾等娣

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程在全國范圍推進，護理工作的內(nèi)涵進一步深化，大量細致的護理工作需要護士去完成，如何在有限的護理人力資源下既能完成護理工作量，又保證護理質(zhì)量，科學合理的護理人力資源配置是保障組織實現(xiàn)目標，持續(xù)發(fā)展的最重要的資源［1］，也是開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動中首先要解決的關(guān)鍵問題。我院是省重點醫(yī)院，2010年6月在開展的優(yōu)質(zhì)護理示范病區(qū)實行護理垂直管理下的分層管理，優(yōu)化護理人力結(jié)構(gòu)，強化護士工作責任心，激發(fā)了護士的積極性，提高了護理服務(wù)的質(zhì)量，推動優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的開展，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 研究對象

以本院15個優(yōu)質(zhì)護理示范病區(qū)278名護理人員為研究對象，年齡20～46歲，平均(23.1±4.2)歲。工齡1～25年，平均(5.5±4.6)年。學歷:本科98名，大專180名。職稱:主管護師47名，護師66名，護士165名。在優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范活動中，院領(lǐng)導大力支持，充分授權(quán)，護理部對全院護理工作實行垂直管理，護理部在15個示范病區(qū)實行了護士分層管理，比較2010年1～6月(實施護理垂直管理下的護士分層級管理前)與2010年7～12月(實施護理垂直管理下的護士分層級管理后)護理綜合質(zhì)量、患者對護理工作滿意度，護士對工作滿意問卷情況。實施新的管理模式前后，研究對象的基本資料、檢查標準和評價方法差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 護士層級設(shè)置，實行崗位管理 為積極開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，護理部和由護士長組成的質(zhì)量檢查小組成員一起學習討論，參考相關(guān)文獻，結(jié)合我院的實際，確定我院注冊護士的層級設(shè)置分為1，2，3級三個層級，各層級護士的任職在符合基本條件下，本著能力優(yōu)先、有利于優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的開展，適應(yīng)責任制護理模式需求為出發(fā)點由科室確定［2，3］。在開展的15個示范病區(qū)試行，護士長將本科護士人員分層設(shè)置申報，護理部審核通過并記錄于護士技術(shù)檔案備案。為匹配新的護理人員分層管理模式，設(shè)定1，2，3級護士的崗位任職條件，明確工作職責，見表1。

表1 我院護士層級設(shè)置及相應(yīng)任職條件、主要職責

2.2 改變工作模式，成組分層責任制整體護理模式 示范病區(qū)護士分成2個責任小組，各組原則按照1∶2∶4配置3，2，1級護士，各組中的3級護士為責任組長，責任護士按床位分管患者，每個責任護士負責護理6～8例患者的全部治療和護理工作，3級護士負責本組急、危重、一級護理技術(shù)難度高的患者護理和本組業(yè)務(wù)指導護理質(zhì)量督導。1，2級護士負責二、三級護理病情穩(wěn)定和較輕的患者護理，每天白班各小組包含3個層級的護士搭配協(xié)作，科室建立患者病情交班本記錄各組患者特殊交班內(nèi)容，各組向夜班護士分別交接所管患者病情，責任組長保持通訊聯(lián)絡(luò)，隨時指導夜班護士工作。護士長排班可根據(jù)本科室工作量的時間特點和變化，采取彈性排班和連續(xù)分時間段的APN排班綜合運用，在繁忙時段的清晨、中午、上半夜增加護理人員排雙班，每天交班次數(shù)不超過3次，節(jié)省時間和人力，避免繁瑣，保證護理工作的連續(xù)性和護理質(zhì)量及安全。

2.3 實行護士分層級培訓，動態(tài)管理 為提高護理人員的臨床實踐和綜合素質(zhì)能力，促進各層級護士的個人職業(yè)生涯成長，護理部編制了《護士分層培訓手冊》進行規(guī)范化培訓和個人技術(shù)檔案記錄，每位護士1冊，本人保管，實行導師制培訓，上層級護士負責對下層級護士培訓，護士長負責對3級護士培訓。培訓內(nèi)容包含3個方面:(1)各層級培訓計劃，由各護理單元根據(jù)?？铺攸c制定1，2，3級護士不同的層級培訓計劃項目(含基礎(chǔ)和專科護理技能)和目標要求。3級護士在體現(xiàn)?？谱o理技術(shù)難度、教學和護理科研方面有較高的要求。(2)各級考核標準，依計劃列出具體的量化考評內(nèi)容。(3)臨床護理個案累計記錄，以表格式記錄培訓護理個案情況，表格眉欄項目有科室、護士級別、導師姓名，護理個案項目、完成時間、患者姓名、床號、考核評價。操作培訓由上一級護士督促考評下一級護士完成計劃規(guī)定項目和數(shù)量的臨床護理個案，各級護士如實記錄培訓考核內(nèi)容，護士長和導師記錄考核結(jié)果并簽名;理論培訓為院級、科級的業(yè)務(wù)學習、專題講座、護理查房，并結(jié)合自學的方式進行。護理部定期安排不同級別的護士進行理論考試，考試成績記錄在個人技術(shù)檔案，每月護理部的質(zhì)量檢查將層級護士培訓列為檢查內(nèi)容進行督導。護士的層級實行動態(tài)管理，依據(jù)護士的臨床工作年限、業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)的提高、分層培訓計劃的完成和考核記錄，級別可以逐級提升，由個人提出申請，護士長評價鑒定，報護理部審核批準，隨之改變培訓手冊的培訓計劃和考核標準、導師。護士變動科室，則按所到科室的?？埔蠖兓嘤杻?nèi)容。

2.4 護理垂直績效考核，激發(fā)護士工作熱情 護理部對護士的獎金實行完全的垂直管理，在護理績效分配方案中以護理工作量、護理難度、崗位風險，護理質(zhì)量、患者滿意度調(diào)查、護理人員的職業(yè)成長性(學習、培訓和科研)等考核量化指標，依托我院的信息化發(fā)展的平臺，將各項護理考核量化指標運用護理信息軟件核算，將獎金核算到護理單元，與科室經(jīng)濟收入不掛鉤。護士長考核各層級護士工作職責的落實，按層級系數(shù)，各層級護士所分管的不同護理級別患者的人數(shù)，結(jié)合出勤、工作表現(xiàn)及科室自定的獎罰條例分配獎金，體現(xiàn)與護理工作量和質(zhì)量相關(guān)的分配機制，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得。年度對考核優(yōu)秀者護士考慮升級使用和評優(yōu)條件，多次考核較差考慮降級使用，形成“能者上，庸者下”的激勵機制;在護理查房、護理業(yè)務(wù)學習、臨床教學及疑難病例討論等護理業(yè)務(wù)活動中充分體現(xiàn)層級作用。護理垂直績效考核極大地提高了護士的工作積極性，穩(wěn)定了高風險、苦累護理崗位的護士隊伍。

2.5 評價指標

2.5.1 護理質(zhì)量評價 比較2010年1～6月實施護理垂直管理下的護士分層管理前與2010年7～12月護理部護理質(zhì)量檢查的評分。

2.5.2 患者滿意度調(diào)查 采用我院自行設(shè)計的問卷調(diào)查表，對住院3 d以上的患者或家屬發(fā)放1800份(管理前后各900份)患者滿意度調(diào)查表，現(xiàn)場全部收回，內(nèi)容包括入院指導、患者知曉責任護士和護士長、患者知曉護理級別、護士按級別護理、服務(wù)態(tài)度、及時幫助患者解決問題、主動溝通、主動服務(wù)、疾病知識宣教、病區(qū)安靜及病床單元清潔等10個項目，每項以“是”(10分)和“否”(0分)為選項。

2.5.3 護士工作滿意度調(diào)查，采用國際上廣泛使用的護士工作滿意度量表，該量表分8個維度31個條目，每個條目采用1～5級評分法，分數(shù)越高說明工作滿意程度越高，均數(shù)3.03分是對工作評價滿意的最低指標。量表信度:內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89［4］，實施護理垂直管理下的護士分層管理前后對278名護士對工作滿意度問卷調(diào)查。

2.6 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 11.5軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結(jié)果

護理垂直管理下的護士分層管理前后6個月比較，護理質(zhì)量檢查評價見表2，基礎(chǔ)護理，護理安全、病房管理、健康教育、整體護理得分均有提高(P＜0.05)，院內(nèi)感染和護理文書比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。發(fā)放的1800份患者滿意度調(diào)查表，患者對護士平均滿意度調(diào)查情況見表3;對278名護士工作滿意度問卷調(diào)查，實施護理垂直管理下的護士分層管理前后調(diào)查情況見表4。

表2 護士分層管理前后護理質(zhì)量檢查評分比較(分±s)

表2 護士分層管理前后護理質(zhì)量檢查評分比較(分±s)

注:1)為 t'值

時間2010年1～6月病區(qū)數(shù) 基礎(chǔ)護理 護理安全 病房管理 健康教育 院內(nèi)感染 護理文書 整體護理15 91.23 ±1.86 90.12 ±3.54 89.87 ±4.32 85.45 ±2 2010年7～12月t值P.73 98.56 ±1.95 89.79 ±3.45 92.67 ±2.45 15 99.26 ±1.22 95.87 ±2.34 95.38 ±3.35 96.97 ±1.32 98.84 ±1.32 90.36 ±2.38 97.66 ±1.45 13.9813 5.2480 3.9037 14.71351)0.4605 0.5267 6.7884＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05 0.6487 0.6025 ＜0.0值01

表3 實施垂直護理管理前后患者對護理工作滿意度調(diào)查表比較 條目(%)

表4 護士分層管理前后護士對工作滿意度比較(分±s)

表4 護士分層管理前后護士對工作滿意度比較(分±s)

注:1)為 t'值

項目 分層管理前(n=278)分層管理后(n=278) t值 P值總的工作滿意度水平 2.75 ±0.32 3.21 ±0.48 13.29501)＜0.05專業(yè)發(fā)展機會 2.65 ±0.65 3.03 ±0.62 7.0534 ＜0.001工作的支配與參與決策的機會2.48 ±0.61 3.35 ±0.59 17.0929 ＜0.001福利待遇與公平原則 2.87 ±0.65 3.58 ±0.55 13.90311)＜0.05家庭與工作平衡 2.65 ±0.71 3.20 ±0.45 10.90931)＜0.05對排班的滿意度 2.75 ±0.55 3.34 ±0.58 12.3072 ＜0.001社會或?qū)I(yè)上交流與交往的機會3.05 ±0.30 3.08 ±0.32 1.1404 0.2541與同事者的關(guān)系 3.48 ±0.43 3.55 ±0.49 1.79031)＞0.05工作被稱贊和認可 2.69 ±0.46 3.15 ±0.97 7.14431)＜0.05

4 討論

4.1 護士分層管理滿足了不同層次患者的需求 對于急、危重癥患者來說，護士的思維判斷能力和技術(shù)水平對患者的預(yù)后有重要影響和作用，與患者安全、疾病轉(zhuǎn)歸有明顯相關(guān)性。在臨床護理中由高層級護士負責急危重癥患者所有護理，包括基礎(chǔ)護理，體現(xiàn)護士分層不分等，注重層級間的分工協(xié)作;高層級護士對下級護士的業(yè)務(wù)指導和培訓，將護理質(zhì)控前移，質(zhì)控在本組當班完成，有利于提高護理質(zhì)量和保障患者安全，為患者提供高質(zhì)量的護理照護，深化了優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵。

4.2 護士分層管理、責任包干增強了責任感 責任護士所管的患者相對固定，對所管患者的診斷、治療、護理、病情非常熟悉，有很強的責任感，責任護士經(jīng)常積極主動參加醫(yī)師查房，關(guān)心患者檢查報告，看專業(yè)書和藥物說明，與患者溝通語言更多，且更有專業(yè)水準，體現(xiàn)了護士的職業(yè)價值和知識價值，在優(yōu)質(zhì)護理示范病區(qū)每例患者都知道自己的責任護士，病房還是那個病房，護士還是那些護士，護患關(guān)系卻變得更加和諧。

4.3 護士分層管理拓展了護士職業(yè)生涯的空間 對于護士職業(yè)生涯可向2個方向發(fā)展，一是向?qū)？谱o士發(fā)展的護理專家型，二是向護士長、科護士長發(fā)展的管理型人才［5］。能充分發(fā)揮高年資護士的技術(shù)水平，做到人盡其才，體現(xiàn)自身價值，有利于護理人才培養(yǎng)和階梯的構(gòu)建。設(shè)定相應(yīng)的層級考核培訓制度，層級動態(tài)管理，通過自己的努力，低級向高級的級別晉升，促成護士職業(yè)成長的動力，穩(wěn)定護理隊伍，樹立終生學習的理念，形成爭先創(chuàng)優(yōu)的陽光團隊。

4.4 護理垂直管理下的績效分配，調(diào)動了護士的工作積極性

建立合理的體現(xiàn)護理水平、工作質(zhì)量的護士分層級系數(shù)的薪酬體系，而不以科室經(jīng)濟指標為核算依據(jù)，體現(xiàn)護士的技術(shù)含量和勞動價值，使護理管理更具人性化和科學化，促進了護理獨立學科的發(fā)展。

總之，對于護士的層級確定、各層級標準、需要有一個權(quán)威的、統(tǒng)一規(guī)范的專家評審體系，各層級護士規(guī)范培訓也是需要進一步探討的問題。

［1］ 丁玉蘭，孫 靜，饒春梅.護理垂直管理體系下的人力資源管理方法與效果［J］.護理管理雜志，2012，12(3):220-221.

［2］ 王 玲，楊 莘，常 紅，等.加強崗位培訓 提高護士核心勝任力 適應(yīng)責任制護理模式需求［J］.中國護理管理，2012，11(1):35-36.

［3］ 方 芳，程 云，周劍英，等.實施護士分層級管理對基礎(chǔ)護理質(zhì)量影響的研究［J］.中華護理雜志，2009，44(2):114-117.

［4］ 王麗波，李秋潔，楊玉美，等.護士工作價值觀、工作滿意度與離職傾向的相關(guān)性研究［J］.中華護理雜志，2009，44(6):495-497.

［5］ 章曉軍，夏海鷗，徐彬彬.護士分層管理現(xiàn)狀及研究進展［J］.護理研究，2011，25(12 下):3307-3310.