謝 丹 呂海鳳

(廣西河池市中醫(yī)醫(yī)院，河池市 547000)

經(jīng)皮輸尿管鏡碎石術(shù)(PCNL)由于手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者痛苦小，近年來(lái)已得到廣泛推廣。PCNL主要是在俯臥位下碎石取石，手術(shù)的順利進(jìn)行取決于患者能否耐受手術(shù)體位。體位是指患者在病床上休息和適應(yīng)手術(shù)需要所采取的身體姿勢(shì)。適當(dāng)?shù)捏w位對(duì)治療疾病、減輕癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、減少疲勞均有良好的作用[1]，這就要求護(hù)士要根據(jù)患者病情、手術(shù)需要進(jìn)行合適的體位護(hù)理。我院自2007年開展此類手術(shù)405例，對(duì)患者術(shù)中、術(shù)后采取適當(dāng)?shù)捏w位護(hù)理，效果滿意現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2007年3月至2010年10月我院外一科共收治腎、輸尿管上段結(jié)石需行PCNL手術(shù)者405例，其中男307例、女98例，年齡20～87歲，平均43歲。其中輸尿管上段結(jié)石102例，左腎結(jié)石128例，右腎結(jié)石125例，雙腎多發(fā)性結(jié)石50例;均于硬膜外麻醉下行PCNL術(shù)，手術(shù)時(shí)間1～3 h，385例患者均是一次性將結(jié)石取盡，20例通過(guò)Ⅱ期或Ⅲ期取石術(shù)取盡結(jié)石。均未發(fā)生因體位護(hù)理不當(dāng)引起的輸尿管及結(jié)腸穿孔、引流管脫落及阻塞、術(shù)后大出血、壓瘡等并發(fā)癥，住院時(shí)間平均為8～12 d。

2 圍術(shù)期體位護(hù)理

2.1 術(shù)前體位訓(xùn)練 患者手術(shù)過(guò)程中需采取截石位、俯臥位，其中截石位需15～30 min，俯臥位需1～3 h。因此，術(shù)前應(yīng)向患者說(shuō)明變化體位的目的、作用，詳細(xì)介紹截石位、俯臥位的操作要點(diǎn)，取得患者合作并進(jìn)行模擬鍛煉，以利于手術(shù)中配合，提高手術(shù)體位的耐受力。

2.1.1 截石位 患者仰臥，兩髖屈曲外展，分別在膝關(guān)節(jié)下墊約30 cm高的棉墊，訓(xùn)練時(shí)間每次15～30 min，1～2次即可。

2.1.2 俯臥位 在患者腎區(qū)腹部下墊一小枕，使患側(cè)腰部墊高約30度角使腰背部為一平面，便于穿刺。訓(xùn)練時(shí)交代患者全身放松，肢體處于功能位置。一般從俯臥30 min開始訓(xùn)練，逐漸延長(zhǎng)到 1 h、2 h、3 h 或以上[2]，每天訓(xùn)練數(shù)次。在俯臥位訓(xùn)練中注意呼吸、心率、血壓的變化，以患者身體能耐受為度。

2.2 術(shù)中體位護(hù)理 該手術(shù)患者在連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下先取截石位，經(jīng)尿道、膀胱插入輸尿管以至腎盂，通過(guò)輸尿管鏡探查泌尿系統(tǒng)有無(wú)梗阻、結(jié)石及其他病變并放置雙“J”管引流，然后改為俯臥位經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡碎石術(shù)。

2.2.1 截石位的護(hù)理 患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，臀部位于手術(shù)床尾部搖折處，兩髖屈曲外展，托起雙腿，固定在支腿架上，支腿架需襯厚軟墊，以防腓總神經(jīng)損傷或腘動(dòng)、靜脈栓塞。

2.2.2 俯臥位的護(hù)理 根據(jù)手術(shù)的需要，將截石位更改為仰臥位后再換成俯臥位，嚴(yán)格遵守體位擺放原則及俯臥位擺放要求，手術(shù)體位的正確擺放關(guān)系著手術(shù)是否能順利進(jìn)行[3]，故擺放時(shí)在滿足手術(shù)需求的同時(shí)，注意保證患者的安全與舒適。安置俯臥位時(shí)，由3～4人同時(shí)協(xié)作，先側(cè)臥片刻再俯臥，讓患者有一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程。同時(shí)要指導(dǎo)患者在術(shù)中穿刺時(shí)屏住呼吸，防止因呼吸起伏使腎臟位置變動(dòng)而導(dǎo)致穿刺失敗。俯臥位時(shí)，在患者雙肩及胸骨柄位置安放墊物，同時(shí)在骨盆安放墊物，以雙側(cè)髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)作為負(fù)重點(diǎn)，務(wù)必保持胸腹部懸空，不受壓迫，以保持膈肌呼吸運(yùn)動(dòng)不受限制[4]?；紓?cè)腰部墊高30°，使腰背為一平面，便于穿刺。體位改變時(shí)，需密切注意患者血壓、心率、呼吸的改變，同時(shí)注意保護(hù)各引流管道，以防脫落。

2.3 術(shù)后體位護(hù)理

2.3.1 術(shù)后患者的搬動(dòng) 備好充足的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行搬運(yùn)?；颊咝g(shù)后回病房從平車移至病床時(shí)，采用3～4人平抬法，同時(shí)用力將患者移至病床。注意搬動(dòng)患者時(shí)先妥善放好各引流管并且避免觸及手術(shù)部位。

2.3.2 臥位護(hù)理 由于該手術(shù)采用硬膜外麻醉，術(shù)后回病房后應(yīng)去枕平臥6 h，并監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后患側(cè)制動(dòng)、健側(cè)可適當(dāng)床上活動(dòng)，并進(jìn)行四肢伸縮運(yùn)動(dòng)以防止靜脈血栓形成。持續(xù)仰臥位時(shí)患者骶尾部易發(fā)生壓瘡，在此期間指導(dǎo)患者作減壓動(dòng)作進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，方法:每隔1～2 h，將手掌心平伸于臀部進(jìn)行按摩，并適當(dāng)抬臀少許。如有必要，應(yīng)協(xié)助翻身，協(xié)助翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，幅度不宜過(guò)大。術(shù)后第二天無(wú)并發(fā)出血，造瘺管未引流出鮮紅液體，可改半坐臥位，患者軀干部抬高30°～45°，將軟枕放于膝關(guān)節(jié)下使雙腿屈曲，或保持兩腿伸展。術(shù)后需臥床休息1～3 d，無(wú)明顯出血?jiǎng)t術(shù)后第4天即可下床適當(dāng)活動(dòng)，如有出血可適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。下床活動(dòng)時(shí)，護(hù)理上應(yīng)充分注意預(yù)防體位性低血壓。因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)時(shí)間臥床，腹腔內(nèi)臟血管緊張性減低，若突然站立，血液因重力作用集中于腹部和下肢，導(dǎo)致回心血量減少、血壓下降而引起腦缺血。拔腎造瘺管時(shí)及拔管后取健側(cè)臥位，防止拔管后尿液由造瘺口流出，影響傷口愈合。

3 小結(jié)

體位是患者在病床上休息和適應(yīng)手術(shù)需要所采取的一種身體姿勢(shì)，體位護(hù)理是臨床護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。一個(gè)良好的體位，就是使人體各部位的位置所處的狀態(tài)能保持各組相拮抗的肌群作用平衡，無(wú)過(guò)度的伸張或屈曲;各關(guān)節(jié)、韌帶也能相應(yīng)地保持穩(wěn)定，不受過(guò)分牽扯[5]。手術(shù)患者體位的安置，以既要以符合手術(shù)操作需要，又不過(guò)分妨礙生理功能為原則，同時(shí)最大限度地保證患者的安全與舒適。正確舒適的術(shù)中、術(shù)后體位護(hù)理對(duì)確保手術(shù)順利，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)起到積極作用。

通過(guò)對(duì)405例手術(shù)患者的體位護(hù)理，最大限度地保證了患者的安全與舒適，減少了因體位改變對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響及對(duì)血管、神經(jīng)的壓迫損害，保障了手術(shù)的安全、順利進(jìn)行和術(shù)后功能的康復(fù)。

[1]柳 韡，姚梅芳.體位護(hù)理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2000，19(6):253－256.

[2]全素琴，蔡曼波，羅志剛，等.經(jīng)皮腎鏡應(yīng)用超聲/彈道碎石機(jī)治療上尿路結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，21(5):147－148.

[3]盧玲靜.無(wú)縫隙護(hù)理在老年患者行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5(2):191 －192.

[4]梁 敏，黃 霖.俯臥位脊柱后路手術(shù)體位的護(hù)理[J].廣西醫(yī)學(xué)，2006，28(11):1838 －1839.

[5]呂式瑗.創(chuàng)傷骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:2.