劉 彥 李建英 韋英芬 王小紅 麻玲霞

(廣西醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院消化科，南寧市 530021)

消化道黏膜下腫物(submucosal tumor，SMT)行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)[1]，內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)是應(yīng)用輔助技術(shù)，在內(nèi)鏡下對(duì)消化道較小的無(wú)蒂淺表性病變行病灶切除的方法[2]。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷發(fā)展，通過(guò)內(nèi)鏡診斷治療成為消化道腫瘤性疾病治療發(fā)展的方向。我科2010年1月至2011年1月應(yīng)用EMR切除SMT 135例，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2010年1月至2011年1月對(duì)消化道黏膜下腫物行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)135例，男79例，女56例，年齡10～85歲;其中食管黏膜下腫瘤9例，胃黏膜腫瘤25例，十二指腸黏膜下腫瘤6例，直腸黏膜下腫瘤28例，結(jié)腸黏膜下腫瘤56例，盲腸黏膜下腫瘤11例。

1.2 方法 ①確定病灶:先行胃鏡或腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)黏膜下腫物后，再予超聲內(nèi)鏡探查SMT病變浸潤(rùn)深度。②黏膜下注射:經(jīng)活檢鉗道插入內(nèi)鏡注射針，以離腫物邊緣1～2 mm處黏膜下層注射1∶1 000腎上腺素生理鹽水適量，使腫物隆起抬高。同時(shí)腎上腺素有預(yù)防切面凝固不全的止血作用，可有效減少穿孔和大出血并發(fā)癥 的發(fā)生[3]。③EMR切除:根據(jù)患者病情采用不同的操作方法，用電凝圈套器套住SMT基底部，緩慢收緊圈套，采用混合電流切除黏膜下腫物。予三爪鉗或五爪鉗將腫物取出做病理檢查。

2 結(jié)果

135例患者均安全、成功地完成手術(shù)治療，其中有2例結(jié)腸息肉EMR術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)殘端創(chuàng)面出血，予內(nèi)鏡下注射加鈦夾止血成功，無(wú)一例穿孔、狹窄。術(shù)后內(nèi)鏡隨訪，創(chuàng)面愈合良好，均無(wú)病灶殘留及復(fù)發(fā)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 因需經(jīng)胃腸鏡進(jìn)行檢查手術(shù)，且患者不了解內(nèi)鏡治療，特別是對(duì)新發(fā)展的SMT行EMR技術(shù)的治療效果有懷疑，認(rèn)為有腫物都需要開(kāi)刀手術(shù)，所以存在著不同程度的緊張、擔(dān)心、恐懼、疑慮等心理。我們向患者及家屬耐心細(xì)致地解釋內(nèi)鏡手術(shù)的原理，利用消化系圖片等向他們直觀地介紹內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的方法、優(yōu)點(diǎn)和安全性，講明治療的目的、必要性及術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)，或讓成功手術(shù)的患者與他們交流心得，消除其不安心理，使患者及家屬以積極樂(lè)觀的心態(tài)配合手術(shù)治療，使患者在術(shù)前處于最佳的心理狀態(tài)。因此，在護(hù)理上應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，對(duì)患者態(tài)度和藹，耐心解釋患者所提出的各項(xiàng)疑問(wèn)，仔細(xì)傾聽(tīng)患者的憂慮和煩惱，與患者及家屬建立良好的信任關(guān)系，是手術(shù)順利進(jìn)行的前提。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 操作前應(yīng)給患者及(或)家屬簽署手術(shù)治療同意書(shū)及疾病知情告知書(shū)。術(shù)前查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、定血型，必要時(shí)備血，并予心電圖、胸部X光等檢查，PT、ECG在正常范圍。按內(nèi)鏡檢查常規(guī)做好胃腸道準(zhǔn)備，建立靜脈通道;調(diào)試好胃鏡、點(diǎn)凝機(jī)等儀器;備好內(nèi)鏡手術(shù)治療所需器械物品、藥品等，并按使用先后順序依次排好。按胃腸鏡常規(guī)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、解靜劑和驅(qū)泡劑。

3.2 術(shù)中護(hù)理 SMT行EMR的成功不僅要求持鏡操作者具有熟練的內(nèi)鏡技術(shù)，還需要護(hù)士的默契配合對(duì)患者的有效指導(dǎo)及細(xì)致觀察。指導(dǎo)患者取合適體位，如行胃鏡手術(shù)治療的，應(yīng)協(xié)助患者取左側(cè)臥位，雙腿膝曲，放松褲腰帶，有活動(dòng)性假牙的需取下，咬上口墊，頭稍前仰，頜下置彎盆;囑患者用鼻子平順呼吸，勿吞咽唾液，讓唾液自行流置彎盆，避免窒息、嗆咳。進(jìn)鏡動(dòng)作需輕柔，特別是行腸鏡檢查，不能盲目推鏡，應(yīng)逐漸進(jìn)鏡，避免損傷。術(shù)中護(hù)理人員要熟悉手術(shù)步驟，密切配合醫(yī)生操作。要注意觀察創(chuàng)面有無(wú)出血，如遇有出血，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生予8%去甲腎上腺素生理鹽水噴灑創(chuàng)面或用鈦夾止血。同時(shí)要密切觀察患者神志、面色、心率、呼吸、血壓等變化。如發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 行上消化道腫物切除術(shù)，尤其是無(wú)蒂的腫物、較大的腫物或凝固范圍較大者，必須臥床休息24 h，在24 h內(nèi)少說(shuō)話。行下消化道腫物切除術(shù)后的患者，需臥床休息6 h。1周內(nèi)避免過(guò)度體力活動(dòng)，避免用力咳嗽和用力排便。為患者做好生活護(hù)理，做好口腔及皮膚清潔，保持病房環(huán)境安靜、舒適，使患者得到充分休息利于身體康復(fù)。

3.3.2 飲食及用藥護(hù)理 根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面的大小或遵遺囑禁食1～3 d，并予止血、抑酸、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)液等治療。如病人無(wú)不適，可以進(jìn)食少量清淡溫涼流質(zhì)，觀察2～3 d再緩慢地過(guò)渡到易消化的半流質(zhì)－軟質(zhì)－普食。1周內(nèi)注意少吃或不吃牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)酸產(chǎn)氣食物，避免過(guò)飽。1個(gè)月內(nèi)避免辛辣、刺激及堅(jiān)硬的食物，忌煙酒。保持大便通暢。注意觀察有無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥。

3.3.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 EMR主要的并發(fā)癥是出血和穿孔[4]。因此要密切觀察各指標(biāo)的變化，術(shù)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血壓、心率、呼吸，4次平穩(wěn)后改為1次。同時(shí)注意觀察患者有無(wú)腹脹痛、腸鳴音及大便次數(shù)、顏色、性狀等。如腹脹痛加重、便血次數(shù)及量增多，并伴有面色蒼白、四肢濕冷、心率加快、血壓下降等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)采取止血治療等相應(yīng)措施。本組有2例術(shù)后24 h出現(xiàn)解暗紅色血便，內(nèi)鏡檢查為結(jié)腸息肉EMR術(shù)后殘端創(chuàng)口出血，經(jīng)內(nèi)鏡下注射1∶10 000腎上腺素加鈦夾夾閉創(chuàng)面止血成功。如患者出現(xiàn)腹部劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐，查體腹部有壓痛、反跳痛、腹肌緊張，腹部平片確診為穿孔，應(yīng)囑患者禁食，予靜脈補(bǔ)液，行胃腸減壓等對(duì)癥處理，必要時(shí)行急癥外科手術(shù)治療。

3.3.4 健康指導(dǎo) 指導(dǎo)患者保持樂(lè)觀情緒，勞逸結(jié)合?；颊咝g(shù)后觀察3～7 d可出院，出院1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)和激烈運(yùn)動(dòng)。生活要有規(guī)律，特別要注意飲食，囑患者進(jìn)食清淡易消化的食物，忌酸、辣等刺激性食物，禁煙酒。告知患者出院后遵醫(yī)囑服藥，注意觀察有無(wú)消化道出血的癥狀，一旦出現(xiàn)及時(shí)就診。并告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查胃/腸鏡，以便了解創(chuàng)面愈合情況，同時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)病灶殘留及復(fù)發(fā)。

4 討論

消化道黏膜下腫物的傳統(tǒng)治療方法有:內(nèi)科治療、臨床定期復(fù)查和外科手術(shù)切除腫物。但內(nèi)科治療很難使腫物逆轉(zhuǎn)，臨床隨訪依從性差，而外科手術(shù)創(chuàng)傷性大，住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高。隨著消化內(nèi)鏡和內(nèi)鏡超聲(EUS)技術(shù)的迅速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，消化道黏膜下腫物行內(nèi)鏡下局部切除已成為主要手段。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)目前已被廣泛應(yīng)用于消化道黏膜病變的診斷、病變浸潤(rùn)深度的評(píng)價(jià)、早期癌腫、癌前病變及黏膜下腫物的治療性切除[5]。因此我們要重視消化道黏膜下腫物行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)患者的臨床護(hù)理，不斷完善護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真落實(shí)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理措施，才能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使手術(shù)、治療計(jì)劃順利完成。同時(shí)，通過(guò)精心細(xì)致的病情觀察、有效的健康教育指導(dǎo)，病人滿意度也得到提高。通過(guò)對(duì)135例SMT行EMR術(shù)患者的護(hù)理，我們體會(huì)到SMT行EMR術(shù)是一種內(nèi)鏡治療手段，具有安全、微創(chuàng)，操作方法簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，療效可靠，經(jīng)濟(jì)，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，患者及家屬易于接受等特點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

[1]桃 桂，許迎紅，李學(xué)良.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的術(shù)中護(hù)理配合[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2006，2(5):46.

[2]蔣建霞，施瑞華，湯琪云，等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療消化道淺表腫瘤[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(6):603 －606.

[3]王貴齊，文 強(qiáng)，郝長(zhǎng)青，等.內(nèi)鏡下食管黏膜切除并發(fā)癥的預(yù)防和治療[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2003，20(2):107 －109.

[4]黃 瑋，吳云林.EMR和SED在消化道腫瘤治療中的應(yīng)用[J].國(guó)際消化雜志，2006，26(6):413 －414.

[5]郭杰芳，李兆申.內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的發(fā)展及臨床應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23(6):478 －479.