白 華

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦科，南寧市 530003)

盆底器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是中老年女性的常見病、高發(fā)病。POP雖然不是威脅生命的疾病，但可嚴重影響婦女的健康和生命質量，由此引發(fā)一系列的社會和衛(wèi)生問題[1，2]。傳統(tǒng)的手術治療主要是陰道前后壁修補術和陰式子宮切除術[3]，近期療效顯著，但遠期療效待進一步研究。近年來隨著盆底“整體理論”的提出和認識，在盆底功能修復和重建上亦有了新的觀念，目前手術已向解剖的維持或缺陷修補、結構重建及替代物的應用等微創(chuàng)方面發(fā)展，本文就女性盆底器官脫垂手術治療的進展綜述如下。

1 POP手術的新觀念

POP手術治療已由切除膨出的組織和器官轉為加強盆底支持結構的手術。其體現(xiàn)了以下幾個特點:①以“整體理論”和“吊床理論”為基礎，從解剖結構的恢復到功能的恢復;②以盆腔前、中、后劃分單位，充分術前論證，進行手術選擇;③摒棄簡單的切除脫垂的組織和器官的舊觀念，而以盆底重建為原則，實行“4R”方法，即修復(repair)、重建(reconstruction)、替代(replacement)和再生(regeneration);④突出微創(chuàng)，即以微創(chuàng)術式達到最佳效果。盡量通過會陰陰道和腹腔鏡手術，小切口、低風險、低疼痛、低不適，以人為本，強調癥狀的改善。

2 前盆腔重建術

2.1 經陰道旁修補術 經陰道旁修補術(vaginal paravaginal repair，VPVR)早在1911年即由White首次提出，但直到Shull等在1994年第20屆美國婦外科年會上報告了VPVR治療陰道前壁膨出，VPVR才受到關注和應用。VPVR手術的關鍵，在于修補陰道前壁時，向兩側及上下分離，直至進入恥骨后間隙。完全暴露白線后，從尿道與膀胱連接水平到坐骨棘前上方在白線上縫合5～6針，再分別將此5～6針的縫線穿過相應水平處的前盆腔內缺陷筋膜的邊緣及膀胱周圍筋膜，并逐一打結，關閉陰道旁的缺陷。魯永鮮等[4]對25例陰道前壁膨出患者采用VPRP治療，發(fā)現(xiàn)患者術后6個月的客觀治愈率為92%，手術的近期臨床效果較好、并發(fā)癥較小，但其長期的臨床效果還須進一步觀察。

2.2 加用補片的陰道前壁修補術 補片可為自體筋膜或合成材料，目前傾向于應用不可吸收的合成材料，常用的如聚丙烯。多數(shù)學者對巨大膀胱膨出或手術后復發(fā)者，建議陰道前壁修補術時加用合成補片或自體筋膜的補片，以加固陰道前壁的支持。De Tayrac等[5]報道聚丙烯網(wǎng)片治療陰道前壁脫垂，手術治療效果肯定，但有7例出現(xiàn)陰道黏膜侵蝕。Dwyer等[6]采用聚丙烯網(wǎng)片治療嚴重的或復發(fā)性陰道前后壁脫垂97個病例，結果與De Tayrac等報道的基本一致，但網(wǎng)片陰道侵蝕是最常見并發(fā)癥。

目前的多個研究表明，前盆腔重建術中網(wǎng)片修補術的治愈率高于單純修補術和生物材料修補方法，大多數(shù)人認同網(wǎng)片修補術可有效減少術后復發(fā)，但其相關并發(fā)癥的文獻資料卻較少。美國學者搜集了美國食品與藥品管理局(FDA)醫(yī)療器械制造商和使用者報告系統(tǒng)(manufacturer and user facility device experience，MAUDE)中 203 個應用Prolift、Perigee、Apogee、Avaulta 4 中網(wǎng)片后相關并發(fā)癥的報告，以評估網(wǎng)片治療 POP并發(fā)癥的特點和嚴重程度。MAUDE的數(shù)據(jù)顯示，嚴重并發(fā)癥較文獻報道的更多，且以疼痛最為突出，另外也包括一些危及生命的并發(fā)癥。

2.3 恥骨后膀胱尿道懸吊術 生殖器脫垂、尿失禁、大便失禁、盆底痛等盆底功能障礙疾病常常是并存的，有研究表明子宮陰道脫垂和肛門失禁女性患者中伴有尿失禁的發(fā)生率分別為40%和20%[7]。恥骨后膀胱尿道懸吊術1961年由Butch首先提出，與TVT術并稱為治療壓力性尿失禁的金標準。恥骨后膀胱尿道懸吊術的術式很多，但所有術式均需遵循以下兩個基本原則[8]:①縫合尿道旁或陰道周圍組織，使膀胱尿道交界處提高;②加強縫合的部位多選擇在相對結實和持久的結構上，最常見的為縫合固定于Cooper韌帶(稱Burch手術)，也可縫合固定在恥骨聯(lián)合骨膜、閉孔筋膜、恥骨筋膜的弓狀緣、直腸筋膜附著處及恥骨支骨膜。Burch術的途徑有微創(chuàng)的腹腔鏡和經腹兩種，前者手術創(chuàng)傷較后者少，但并發(fā)癥多，手術時間長。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下的Burch術得到了廣泛的應用。朱蘭等[9]行腹腔鏡下Cooper韌帶懸吊術治療盆腔臟器脫垂伴隨的壓力性尿失禁，發(fā)現(xiàn)患者術后疼痛少，膀胱功能恢復快，插尿管天數(shù)少。

3 中盆腔重建術

3.1 骶骨陰道固定術 1957年Arthure首次報道了骶骨陰道固定術。該手術主要利用修剪成“Y”形的自身筋膜或合成的聚丙烯補片，分別縫于陰道頂端的前后壁，另一頭縫于骶骨1或骶骨2的前縱韌帶。有開腹和腹腔鏡兩種術式，但腹腔鏡下手術更容易分離暴露陰道直腸隔、直腸旁間隙及盆底的肛提肌。近半個世紀來，這一手術方式得到不斷的改良，已被大多數(shù)學者認為是目前治療陰道穹窿脫垂最有效的術式。meta分析也顯示出其主觀治愈率為80%左右，客觀治愈率為85% ～97.7%[10]。

3.2 骶棘韌帶固定術 Sederl于1958年首次報道了骶棘韌帶固定術(SSLF)治療子宮切除術后的陰道穹窿膨出，該術式的手術要點是使用不吸收縫線，將右側陰道穹窿黏膜下組織縫合在距離坐骨棘內側4 cm處的骶棘韌帶上，適用于子宮脫垂同時伴主、骶骨韌帶松弛患者。SSLF因具有微創(chuàng)、維持陰道的正常解剖軸向、保留陰道功能、恢復滿意的性生活以及總的治愈率約為80%等優(yōu)點，已成為目前盆底重建手術的重要方法之一。2005年，朱蘭等[11]報道了一種新式子宮骶骨固定術，即在子宮底部后壁進行人造創(chuàng)面后替代子宮骶骨韌帶的縫合點，因為有子宮縱軸的長度，故無需補片即可使子宮后壁貼附縫合于骶骨前。手術操作簡單、方便，無補片的排異和侵蝕問題發(fā)生。王艷虹[12]報道了腹腔鏡下骶韌帶折疊及宮頸截除治療子宮脫垂16例，骶韌帶折短后加固了盆底支持結構，截除延長的宮頸，而且不植入網(wǎng)片等異物，避免了異物侵蝕的副作用，近期療效顯著。

3.3 經陰道后路懸吊帶術 澳大利亞的Petros首次在1997年報道了經陰道后路懸吊帶術(PIVS)，手術采用IVS導桿經由直腸旁隙，于陰道頂穿出，在會陰體和陰道穹窿之間送入聚丙烯吊帶，從而形成新的“韌帶”來加強萎縮的子宮骶骨韌帶。Neuman等[13]報道PIVS患者79例，術后隨訪29.8個月，主觀治愈率為89.9%，切除子宮組和未切子宮組療效相似，膀胱過度活動的癥狀也得到改善，未出現(xiàn)嚴重的術中或術后并發(fā)癥。

3.4 陰道封閉術 陰道封閉術的歷史可追溯到150年前。陰道封閉術是將陰道前后壁的黏膜作部分切除，縫合陰道前后壁使之閉合。尤其對于年老體弱合并較多內科疾病的老年婦女來說，陰道封閉手術符合簡單、安全、有效、經濟、恢復快、不復發(fā)的要求。陰道封閉術可分為完全陰道封閉術和部分陰道封閉術，完全陰道封閉術指手術切除陰道前壁尿道口下0.5～2 cm以上和陰道后壁處女膜緣以上的全部陰道上皮，適用于無子宮者;部分陰道封閉術是手術時切除陰道前、后壁中上段黏膜，然后予以荷包縫閉，只保留陰道下段近陰道外口約2～3 cm長的陰道黏膜。無論是陰道全封閉手術還是部分封閉術，其基本手術原則和技巧并沒有太大的變化，主要的爭議點在于尿道下陰道黏膜的保留長度，陰道部分封閉術時兩邊的通道保留多少，是否同時修補膨出的膀胱、直腸或特定筋膜部位的缺陷和會陰體，術后是否需要膀胱鏡檢查及一些改良術式等問題。自1980年以來，陰道封閉術治療POP術后1周至5年的成功率為91% ～100%[14～17]。

4 后盆腔重建術

4.1 陰道后壁“橋”式修補術 澳大利亞Petros醫(yī)師基于整體理論，于1997年提出陰道后壁“橋”式縫合術。國內對“橋”式縫合進行了改革，將其用于陰道后壁膨出修補術，取得了很好的效果，要點如下[18]:①在會陰體與陰道后壁穹窿的頂端之間，作一倒三角形切口(如會陰體無缺陷，則可采用梭形切口)，全層切開三角區(qū)黏膜及其下方的陰道直腸筋膜層，即形成三角形“橋”體，然后銳性分離三角形“橋”體左右兩側附帶陰道直腸筋膜的陰道黏膜全層(3～5 mm)，以便縫合。②電凝“橋”體表面的黏膜組織，破壞其分泌功能。用3-0可吸收縫線，內翻縫合處理后的“橋”體黏膜，使其形成一個管狀結構;用4號絲線將陰道后壁“橋”體兩側的筋膜加固縫合于“橋”體上，用延遲可吸收縫線縫合陰道后壁黏膜。其“橋”狀黏膜充當了類似于補片的作用。

4.2 加用網(wǎng)片的陰道后壁修補術 后盆腔缺陷主要表現(xiàn)為會陰體組織的缺陷和直腸膨出。de Tayrac等[19]對直腸膨出的患者加用網(wǎng)片陰道后壁修補術，術后隨訪2年，結果顯示治愈率達92.3%。Antiphon等[20]比較71例陰道前后壁網(wǎng)片修補和33例單純陰道前壁修補患者，后盆腔修補失敗率分別為 5.9%和 31.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由于盆底結構的整體性，手術在使前、中盆腔器官脫垂得到糾正的同時，可導致后壁出現(xiàn)新的脫垂或使原來隱形脫垂變?yōu)轱@性，因此可在進行盆腔重建術的同時行陰道后壁網(wǎng)片手術、肛提肌縫合及會陰陳舊裂傷的修補。對以往經歷手術而又復發(fā)的患者，可考慮在陰道后壁內加用網(wǎng)片修補，以起到更牢固的支持作用。

5 結語

總之，女性POP是一種中老年婦女的常見病、高發(fā)病，嚴重影響了她們的身心健康和生活質量，而關于其診治的研究也是一個較為嶄新的領域，仍有許多問題需要進一步研究與探討。新的技術和理念，給了我們治療POP許多新的方法，但其遠期效果仍待進一步觀察和總結。隨著醫(yī)學工作者的努力和國際間合作交流的日益頻繁，以及不斷涌現(xiàn)出盆底疾病診治的新理論、新知識、新技術，盆腔器官脫垂治療的明天一定會更美好。

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