曹水原 曾隆桂 陳振業(yè) 黃耀強(qiáng)

(廣東省江門市新會區(qū)會城醫(yī)院外一科，江門市 529100)

上尿路結(jié)石梗阻引起的急性腎功能衰竭并不少見，以往泌尿外科為解除梗阻多采用開放手術(shù)治療。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管結(jié)石梗阻導(dǎo)致的急性腎功能衰竭的治療多采用微創(chuàng)技術(shù)，其中經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)尤為常用。我院于2006年7月至2011年7月對20例輸尿管結(jié)石梗阻導(dǎo)致的急性腎功能衰竭采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，收到良好的效果，現(xiàn)報(bào)吿如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例20例，其中男性12例，女性8例，年齡18～86歲，平均52歲;雙側(cè)輸尿管結(jié)石17例，對側(cè)腎萎縮2例，孤立腎1例;合并尿路感染10例。所有患者均行B超、尿路平片或CT檢查明確診斷;結(jié)石最大為1.0 cm ×2.0 cm，最小為 0.3 cm ×0.6 cm;少尿 18 例，少尿時(shí)間為2～8 d，尿量100～300 mL，無尿2例，無尿時(shí)間為1～3 d;血 尿 素 氮 為 15 ～ 40.1 mmol/L，平 均 為23.5 mmol/L;血 肌 酐 為 240 ～ 965 μmol/L，平 均 為425 μmol/L。

1.2 治療方法 采用德國WOLF 8.0/9.8 F輸尿管硬鏡，氣壓彈道碎石機(jī)，SONY電視監(jiān)視系統(tǒng)。患者均采用硬外麻，取截石位，在水灌注壓及電視監(jiān)視下將輸尿管鏡進(jìn)鏡至膀胱，找到輸尿管開口，插入F4輸尿管導(dǎo)管。在導(dǎo)管指引下向輸尿管進(jìn)鏡，邊觀察邊進(jìn)鏡，直到輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石下方。用氣壓彈道碎石桿將結(jié)石擊碎，將較大的結(jié)石碎粒用取石鉗取出，細(xì)小的隨水流沖出。上段結(jié)石不易粉碎者則推入腎盂，待腎功能恢復(fù)后改用體外震波碎石術(shù)(ESWL)治療，術(shù)后常規(guī)放置雙“J”管及留置導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

17例成功行輸尿管鏡下彈道碎石術(shù)，術(shù)后成功放置雙“J”管，1例上段輸尿管結(jié)石因下段輸尿管狹窄難以進(jìn)鏡而改開放手術(shù)治療，2例因結(jié)石距腎盂較近而返流入腎盂內(nèi)，術(shù)后行體外碎石術(shù)治療。17例中未出現(xiàn)輸尿管撕脫、斷裂、穿孔等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間為30～120 min，術(shù)后24 h尿量為2 000～5 000 mL，平均為 3 200 mL，術(shù)后住院時(shí)間為5～10 d，平均8 d。19例術(shù)后1周腎功能恢復(fù)正常，1例腎功能仍輕度異常。術(shù)后復(fù)查尿路平片(KUB)18例結(jié)石已全部排凈。2例行體外碎石術(shù)治療的仍見腎盂內(nèi)有少量結(jié)石碎粒。

3 討論

急性上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)急性腎功能衰竭是泌尿外科常見的易危及生命的急診之一，需要緊急處理，盡早解除梗阻，恢復(fù)腎功能。正確的診斷、明確梗阻的部位和原因是正確施治的關(guān)鍵，傳統(tǒng)的診斷方法通常采用KUB片、B超、CT及輸尿管逆行插管[1～3]。這些方法存在客觀的條件限制，對其中的一部分梗阻的原因及部位不能明確診斷，即使明確診斷，也不能同時(shí)治療。但對于雙側(cè)輸尿管結(jié)石、單側(cè)輸尿管不同平面的多發(fā)結(jié)石、并發(fā)腎多發(fā)性結(jié)石等，傳統(tǒng)的開放手術(shù)給手術(shù)的實(shí)施帶來困難，同時(shí)也有創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等缺點(diǎn)[4]。雖然可選擇血液透析來解決急性腎功能衰竭，但只能一時(shí)排出部分毒素，輸尿管梗阻原因未能解除，仍要采用手術(shù)方法來解除。膀胱鏡下逆行插管引流術(shù)也可為部分患者解除輸尿管梗阻，但未能從根本上解除病因，同時(shí)若輸尿管壁水腫、輸尿管息肉形成等也會造成輸尿管穿孔、出血等并發(fā)癥。腎穿刺造瘺也可解決部分患者急性腎功能衰竭，但對于腎積液較少、腎皮質(zhì)較厚者，腎穿刺造瘺操作比較因難，有可能會造成腎臟出血，危及生命，有切除腎臟的可能。隨著輸尿管鏡等腔鏡技術(shù)的發(fā)展及成熟，輸尿管鏡下彈道碎石術(shù)為上尿路結(jié)石梗阻引起的急性腎功能衰竭患者的治療帶來了新的微創(chuàng)手段，與開放手術(shù)比較有手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、可同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石等優(yōu)點(diǎn)。

通過對本組20例的病例分析，我們認(rèn)為輸尿管鏡下彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石梗阻引起的急性腎功能衰竭，具有快速、安全、可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，不僅為進(jìn)一步明確上尿路梗阻的原因，治療原發(fā)病，解除梗阻，還可同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石。

[1]吳天俊，廖志武.雙側(cè)上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)急性腎功能衰竭[J].臨床泌尿外科雜志，2000，15(11):493 －494.

[2]于永剛，姚華強(qiáng)，李學(xué)德，等.梗阻性腎功能衰竭的急診處理[J].臨床泌尿外科雜志，2001，16(2):70 －71.

[3]何士軍，王錄文，張爭春.輸尿管鏡下碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石并發(fā)急性腎功能衰竭[J].中外健康文摘，2009，6(2):14 －15.

[4]廖尚范，伊岱旭，吳用樣，等.經(jīng)尿管鏡治療輸尿管結(jié)石梗阻導(dǎo)致的急性腎功能衰竭的臨床研究[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2010，4(3):25 －58.