王睿榮 魏亞芝 巨永利 巨芳萍 李 媛 王周勛 王 娟

(陜西省岐山縣醫(yī)院內(nèi)三科，岐山縣 722400)

胸腔積液在臨床上較為常見(jiàn)，肺、胸膜及肺外疾病均可引起。雖然胸腔穿刺術(shù)是經(jīng)典的治療措施，但操作過(guò)程中存在工作量大、多次穿刺致胸腔感染、治療費(fèi)用較高、術(shù)后患者疼痛明顯等問(wèn)題，亦存在抽液量受限制、易出現(xiàn)氣胸等不良反應(yīng)。我科自2010年12月至2011年12月采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流治療胸腔積液45例，收到滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例均為我科2010年12月至2011年12月的住院患者，其中男 29例，女 16例，年齡16～86歲，平均53.4歲。根據(jù)胸部X線(xiàn)或胸部CT檢查確定胸腔積液位于右側(cè)27例，左側(cè)13例，雙側(cè)5例;中等量積液30例，大量積液9例，少量積液6例;結(jié)核性26例，癌性11例，心衰合并胸腔積液4例，肝硬化合并胸腔積液4例，其中結(jié)核性包裹性胸腔積液10例。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱28例，咳嗽37例，咳痰30例，咯血9例，胸悶30例，心悸5例，胸痛30例，呼吸困難15例，消瘦27例;右中、下肺呼吸音減弱消失且叩診相應(yīng)部位呈實(shí)濁音27例，左側(cè)13例，雙側(cè)5例。

1.3 器械準(zhǔn)備 佛山市南海百合醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的艾貝爾一次性深靜脈穿刺包，深靜脈導(dǎo)管裝置，穿刺針型號(hào)為12 G，導(dǎo)管長(zhǎng)度25 cm;擴(kuò)張器為8 F，注射器5 mL，輸液器接頭等，國(guó)產(chǎn)一次性引流袋。

1.4 治療方法 在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，采用一次性中心靜脈導(dǎo)管(12G)作為穿刺導(dǎo)管。術(shù)前向患者講清注意事項(xiàng)，包括置管的目的及其過(guò)程。根據(jù)胸部X線(xiàn)、胸部CT及B超定位，選擇肩胛下角線(xiàn)第9～10肋間隙或腋后線(xiàn)第7～8肋間隙為穿刺點(diǎn)，或B超定位于胸液最低點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因麻醉后，用穿刺針刺入胸膜腔，經(jīng)穿刺針側(cè)孔送入導(dǎo)絲至胸腔，固定導(dǎo)絲，拔出穿刺針，用擴(kuò)皮器擴(kuò)開(kāi)皮膚、皮下組織后順著導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，導(dǎo)管進(jìn)入胸腔約10 cm左右，退出導(dǎo)絲，確定導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，將導(dǎo)管用透明敷貼固定于胸壁，導(dǎo)管末端連接引流袋。每日引流2次，每次1 000 mL。對(duì)于結(jié)核性包裹性胸腔積液[1]患者注入生理鹽水50 mL+尿激酶10萬(wàn)～20萬(wàn)U+地塞米松5 mg，關(guān)閉導(dǎo)管，囑患者多體位活動(dòng)。4 h后開(kāi)管引流，流速控制在200 ml/h;24 h后復(fù)查B超如胸腔內(nèi)仍有膜樣分隔、點(diǎn)狀及絮狀沉積，重復(fù)注藥，一般2次，1例患者尿激酶最多注入達(dá)4次。對(duì)于惡性胸腔積液[2]，在24 h胸腔積液引流量小于100 mL時(shí)，將利多卡因0.1+白細(xì)胞介素-Ⅱ100萬(wàn)～200萬(wàn)U+順鉑60～80 mg溶于100 mL生理鹽水后經(jīng)導(dǎo)管注入胸腔內(nèi)。囑患者每15～20 min更換體位1次，共7～8次，使藥物與胸膜廣泛接觸。肝素封管，1周后開(kāi)放引流，每周1次，2周為1療程。當(dāng)每日引流量＜100 mL時(shí)，經(jīng)B超證實(shí)胸腔內(nèi)無(wú)胸水或胸水很少時(shí)拔管，拔管后用輸液貼封貼穿刺點(diǎn)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效:治療后經(jīng)胸部X線(xiàn)、B超證實(shí)無(wú)胸液，胸悶、呼吸困難癥狀緩解持續(xù)4周以上;②有效:經(jīng)治療后胸液減少到原來(lái)的50%以上，維持4周以上而不需要抽液;③無(wú)效:治療后胸液無(wú)改變或增多，治療后4周內(nèi)必須再抽液者。顯效+有效為有效率。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 45例患者共置管50例次，經(jīng)導(dǎo)管注藥63例次，顯效32例，有效10例，無(wú)效3例，有效率93.3%。對(duì)于癌性胸腔積液無(wú)效的1例患者采用了無(wú)菌滑石粉+50%葡萄糖注射液+2%的利多卡因胸腔注射行胸腔閉鎖術(shù);非癌性無(wú)效的2例為結(jié)核性包裹性胸腔積液，后經(jīng)胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，胸腔內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)黏連帶，鏡下將黏連帶剪斷，并將包裹腔打開(kāi)，徹底引流后好轉(zhuǎn)。

2.2 不良反應(yīng) 本組患者發(fā)生不良反應(yīng)4例，其中發(fā)熱2例，導(dǎo)管滑脫1例，引流管堵塞1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.9%。2例發(fā)熱者均為注藥后24 h內(nèi)出現(xiàn)，體溫在38.0℃左右，無(wú)特殊處理，48 h后恢復(fù)正常。無(wú)胸腔感染及復(fù)張性肺水腫等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

3.1 治療優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn) 中心靜脈導(dǎo)管除在臨床用于中心靜脈置管外，已被廣泛地應(yīng)用于臨床的各個(gè)領(lǐng)域[3]，與傳統(tǒng)胸腔穿刺比較，其治療胸腔積液具有如下優(yōu)點(diǎn):①中心靜脈導(dǎo)管針外徑細(xì)，對(duì)組織損傷小，患者的不適感輕，亦可降低胸膜反應(yīng)的發(fā)生率。②抽液后，積液量減少，肺組織下移。傳統(tǒng)胸穿為避免下移的肺組織觸及針尖引起氣胸，而無(wú)法徹底抽液;中心靜脈導(dǎo)管尖端柔軟，即使觸及肺，也不會(huì)損傷肺組織，因而抽液更徹底、安全。③結(jié)核性胸腔積液中含有大量纖維蛋白，可形成分隔或條帶樣組織漂浮于積液中。傳統(tǒng)的胸穿針僅一個(gè)針孔，極易被積液中的纖維蛋白樣物質(zhì)阻塞，產(chǎn)生活瓣樣效應(yīng)，而無(wú)法抽液。中心靜脈導(dǎo)管的頭端5 cm處有4～5個(gè)側(cè)孔，一般不會(huì)全部堵住，使抽液順利、徹底[4]。④能持續(xù)引流胸腔積液，有效清除積液，減少積液存留時(shí)間;中心靜脈導(dǎo)管管腔細(xì)，單位時(shí)間引流少，可控制引流速度，避免過(guò)多過(guò)快引流而引起復(fù)張性肺水腫。⑤一次性中心靜脈導(dǎo)管較軟，不易損傷組織，在37℃時(shí)導(dǎo)管更軟，組織相容性好，患者耐受性好。⑥穿刺針帶有防逆瓣，在進(jìn)入胸腔及送入導(dǎo)絲過(guò)程中，不會(huì)發(fā)生氣胸。⑦操作簡(jiǎn)單、快捷、方便，中心靜脈導(dǎo)管無(wú)需反復(fù)穿刺，但可長(zhǎng)時(shí)間引流。⑧抽液時(shí)患者可講話(huà)、咳嗽、正常呼吸均無(wú)肺損傷之慮，特別對(duì)于體弱的患者，術(shù)后胸腔內(nèi)留置軟管，無(wú)需水封瓶引流，生活質(zhì)量不受影響，且術(shù)中可隨意轉(zhuǎn)動(dòng)體位。⑨減少了反復(fù)胸腔穿刺的次數(shù)和患者的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)也減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量。⑩透明敷貼透明、透氣，可通過(guò)透明敷貼，觀察置管處皮膚有無(wú)紅腫、滲出，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制感染。○11便于腔內(nèi)注藥，而且可獲得了較好的療效?！?2尤其適用于年老體弱及胸腔積液增長(zhǎng)過(guò)快的癌性胸腔積液患者。

3.2 注意事項(xiàng) (1)置管前需要與患者進(jìn)行溝通，消除患者緊張情緒;若患者有劇烈咳嗽可予以止咳處理;對(duì)于精神特別緊張者，可先給予適量安定和阿托品肌注后再行穿刺，以防止胸膜反應(yīng)發(fā)生。(2)中心靜脈導(dǎo)管管徑細(xì)，易出現(xiàn)阻塞，其原因是:①管道移位、扭曲、打折;② 膈肌堵塞引流管口或管口高出液面;③包裹性、黏稠性胸腔積液;④胸腔積液中的血塊、纖維素膜將導(dǎo)管阻塞;⑤引流袋堵塞。(3)脫管一般發(fā)生在白天不注意、夜間睡覺(jué)變動(dòng)體位、有精神障礙者自行拔出或復(fù)查B超時(shí)揭除固定膠布造成，置管后應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，下床時(shí)應(yīng)將引流袋固定于衣服上，以防無(wú)意中牽扯引起導(dǎo)管滑脫，必要時(shí)亦可用縫線(xiàn)固定[5]。(4)低血壓:2例大量胸腔積液者在行中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流過(guò)程中出現(xiàn)血壓低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，經(jīng)給予補(bǔ)充生理鹽水后血壓恢復(fù)正常。因此，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意血壓變化。(5)拔管前夾管24 h，復(fù)查胸部X線(xiàn)、B超，觀察胸腔積液有無(wú)增多，拔管后2 d內(nèi)禁淋浴，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲液、滲血或紅腫。(6)維持引流系統(tǒng)的密閉，常檢查負(fù)壓引流袋銜接處是否有漏氣，嚴(yán)防空氣進(jìn)入引起氣胸[6]。(7)因結(jié)核病是慢性消耗性疾病，加上引流大量的胸液，蛋白質(zhì)大量的丟失，患者易引起低蛋白血癥，故應(yīng)指導(dǎo)其多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食。必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白、脂肪乳等高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[7]。

3.3 禁忌證 綜合目前的臨床報(bào)道，該療法的禁忌證是[8]:①胸部外傷早期(12 h內(nèi))即出現(xiàn)中量以上的胸腔積液，此時(shí)胸內(nèi)可能存在活動(dòng)性出血，須用大號(hào)導(dǎo)管行胸腔閉式引流，既可觀察出血情況，又不會(huì)使血凝塊阻塞引流管。②膿胸患者胸液較稠厚，纖維素含量較高，易阻塞中心靜脈導(dǎo)管，須使用大號(hào)胸管引流。③對(duì)于凝固性血胸，如果胸腔B超提示有大量血塊，而液性暗區(qū)很小，則無(wú)法有效進(jìn)行引流，應(yīng)換用大號(hào)胸管引流。

總之，中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液的方法簡(jiǎn)便、安全、有效、可靠，患者容易接受，各級(jí)醫(yī)院均可開(kāi)展，對(duì)于診斷明確的患者亦可在門(mén)診進(jìn)行，可減少醫(yī)療花費(fèi)，尤其適合老年及危重患者。

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