畢洪鐘 綜述 琚 堅(jiān) 審校

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院干療消化科(650101)

一、概述

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種以反復(fù)發(fā)作腹痛或腹部不適并伴排便習(xí)慣和(或)糞便性狀改變的功能性腸病，其缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常［1］。羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］將IBS定義為反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適，病程6個(gè)月以上且近3個(gè)月內(nèi)每月發(fā)作至少3 d，并滿足下列特點(diǎn)中的至少2項(xiàng):①癥狀在排便后改善;②癥狀發(fā)生伴隨排便頻率的改變;③發(fā)作時(shí)伴有糞便性狀(外觀)改變。近年IBS的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢，發(fā)病率約為10% ～15%［3］，國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道為5.6%［4］。

目前IBS的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，心理、社會(huì)、環(huán)境、遺傳等因素起極為重要的作用。IBS多發(fā)生在伴有不同程度心理調(diào)節(jié)障礙、具有遺傳特征的易患群體，且有明顯的家庭聚集現(xiàn)象［5］。IBS為一種身心疾?。?］，精神心理因素在IBS發(fā)病中的作用越來越受到關(guān)注。過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)、焦慮以及抑郁與IBS的發(fā)病密切相關(guān)。

二、行為心理學(xué)療法

在IBS的發(fā)病機(jī)制中，生物-心理-社會(huì)模式發(fā)揮重要的作用［7］。以往對(duì)IBS多采用藥物治療而忽視了對(duì)心理因素的關(guān)注。行為心理學(xué)療法旨在通過各種心理療法調(diào)節(jié)患者的情緒情感，減少心理應(yīng)激強(qiáng)度和頻率，通過腦-腸軸的正確反饋達(dá)到優(yōu)化腸道功能，減輕腸道和軀體癥狀的作用。

行為心理學(xué)療法屬內(nèi)科治療的補(bǔ)充，臨床上常規(guī)藥物治療IBS的效果往往不理想，導(dǎo)致患者失去治療信心，造成心理情緒障礙，甚至醫(yī)患關(guān)系緊張。因此，重視心理治療具有十分重要的意義［8］。行為心理治療的目的并不是為了完全治愈疾病，而是為了緩解臨床癥狀，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。本文就行為心理學(xué)療法治療IBS的研究進(jìn)展作一綜述。

三、不同行為心理學(xué)療法在IBS治療中的作用

1.認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT):CBT是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，幫助患者修正不切實(shí)際的信念、假設(shè)和自動(dòng)化思維，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。用于治療IBS的CBT一般由三部分組成:①通過了解患者思想、行為以及對(duì)疾病治療的反饋，從中找出患者不合理的想法和異常行為。②深入分析患者的此類想法和行為，使其對(duì)疾病癥狀的認(rèn)識(shí)和治療疾病的信心發(fā)生認(rèn)知上的轉(zhuǎn)變。③通過教育、壓力釋放、自我管理［9］以及行為技術(shù)等方法改變患者的日常不良行為，從而減輕臨床癥狀。CBT能有效緩解IBS癥狀［10］，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量［11］。Lackner等［12］通過對(duì)71例符合羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)的IBS患者進(jìn)行會(huì)話式CBT發(fā)現(xiàn)，4周內(nèi)對(duì)CBT有快速應(yīng)答者的癥狀較非快速應(yīng)答者緩解更迅速，且持續(xù)時(shí)間更長。Reme等［13］的研究發(fā)現(xiàn)CBT可降低患者的心理壓力，聯(lián)合解痙劑的效果優(yōu)于單用解痙劑。需注意的是，應(yīng)用CBT治療前有必要對(duì)患者闡述其作用，Jones等［14］的研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)CBT治療效果的期望值過高，可能會(huì)成為CBT治療IBS癥狀的影響因素，對(duì)最終治療效果起積極影響。

2.催眠療法(hypnotherapy):催眠療法系指應(yīng)用催眠方法使患者的意識(shí)范圍變得極度狹窄，借助環(huán)境和言語的暗示或使用藥物如2.5%硫噴妥鈉，以消除病理心理和軀體障礙的一種心理治療方法。一項(xiàng)薈萃分析［15］結(jié)果顯示對(duì)于IBS患者，催眠療法是有效的治療選擇方案。此療法通過調(diào)整對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，改善腸道癥狀如腹脹、腹痛，緩解心理壓力如焦慮抑郁，并提高生活質(zhì)量［16］。有研究甚至發(fā)現(xiàn)催眠療法可調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)腸道炎癥的免疫反應(yīng)［17］。催眠可分為3個(gè)級(jí)別即淺催眠、深催眠和夢行，一般使患者達(dá)到淺催眠即可。在行催眠療法前，有必要詢問患者自身對(duì)IBS的想法，從而制定治療方案［18］。大量證據(jù)表明催眠療法可改善IBS患者的全身癥狀和生活質(zhì)量，但應(yīng)在精神心理專家或接受過該類療法訓(xùn)練的臨床醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行［19］。英國胃腸病學(xué)會(huì)IBS指南亦推薦催眠療法，主要適用于常規(guī)治療效果不佳且不伴有嚴(yán)重精神疾病的 IBS 患者［20］。Whitehead［21］對(duì)11項(xiàng)研究進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，87%的IBS患者對(duì)催眠療法有應(yīng)答，50%的患者腸道一般癥狀好轉(zhuǎn)，心理狀況和生活質(zhì)量明顯改善。Whorwell［22］認(rèn)為應(yīng)將催眠治療作為IBS綜合治療方案(即與藥物治療相結(jié)合)中的一部分，而不是僅將其看作一種“獨(dú)立的治療方法”。

3.松弛療法(relaxation therapy):該方法通過一定的練習(xí)程序，學(xué)習(xí)有意識(shí)地控制或調(diào)節(jié)自身的心理生理活動(dòng)，以達(dá)到降低機(jī)體喚醒水平，調(diào)整因緊張刺激而紊亂的功能。松弛療法可通過放松肌肉，降低自主神經(jīng)張力，消除患者焦慮和心理壓力［23］;通過使機(jī)體產(chǎn)生生理、生化、心理方面的變化，糾正腸道功能紊亂進(jìn)而緩解IBS癥狀。梁誼深等［24］對(duì)65例IBS患者進(jìn)行隨機(jī)分組，治療組采用松弛療法太極拳，對(duì)照組采取藥物治療，結(jié)果顯示治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組。Lahmann等［25］將80例IBS患者隨機(jī)給予松弛療法以及常規(guī)治療聯(lián)合咨詢干預(yù)(對(duì)照組)，對(duì)其中完成試驗(yàn)的各39例隨訪3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，松弛療法的療效優(yōu)于對(duì)照組，可作為IBS患者的長期非藥物治療方法。

4.生物反饋療法(biofeedback therapy):生物反饋療法是運(yùn)用現(xiàn)代化的科學(xué)儀器，取得機(jī)體生理病理信息的反饋，經(jīng)分析后對(duì)患者采取相應(yīng)訓(xùn)練措施，使其有意識(shí)地控制自身行為以達(dá)到消除病理狀態(tài)的心理治療方法。研究［26］發(fā)現(xiàn)生物反饋療法結(jié)合盆底肌肉松弛訓(xùn)練可改善70%對(duì)止瀉劑無效的排便協(xié)同失調(diào)患者的癥狀。Patcharatrakul等［27］采用生物反饋療法治療50例排便協(xié)同失調(diào)患者，其中29例同時(shí)伴有符合羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)的IBS，結(jié)果顯示生物反饋療法可同時(shí)有效改善患者的便秘和IBS癥狀。施建平等［28］給予28例IBS患者生物反饋療法治療，結(jié)果顯示23例伴有抑郁、焦慮等心理障礙的患者抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)和胃腸道癥狀評(píng)定量表(GSRS)評(píng)分均明顯下降，說明治療效果顯著。

5.人際心理療法(psychodynamic interpersonal therapy，PIT):PIT是一種限時(shí)、可操作性的抗抑郁心理治療，治療時(shí)間可與藥物治療相對(duì)應(yīng)，治療目標(biāo)針對(duì)患者的核心癥狀，即情緒障礙，而非改變性格。目前認(rèn)為PIT對(duì)IBS的療效與CBT相似，且能進(jìn)行臨床對(duì)照研究。PIT的主要作用是使患者學(xué)會(huì)將情緒與人際交往相聯(lián)系，并通過適當(dāng)調(diào)整和改善人際關(guān)系來消除情緒障礙［29］。人際關(guān)系敏感已成為繼焦慮、抑郁之后最能影響IBS患者心理的因素之一。多項(xiàng)研究顯示人際交往困難并伴隨焦慮和慢性疼痛的成人患者會(huì)表現(xiàn)出一種不安全依附型態(tài)［30，31］。Lackner等［32］的研究顯示腹瀉型IBS患者很難樹立信心的原因在于IBS對(duì)其人際交往產(chǎn)生了負(fù)面影響。Hyphantis等［33］的研究隨機(jī)給予257例IBS患者心理療法、抗抑郁藥以及常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示改善人際關(guān)系有助于緩解IBS患者的心理壓力并改善健康狀況。

四、小結(jié)

行為心理學(xué)療法在一定程度上彌補(bǔ)了臨床藥物治療IBS的不足，尤其是對(duì)難治性IBS患者。此療法的實(shí)施需根據(jù)患者的個(gè)人情況而定，制定出一套符合個(gè)人情況的心理治療計(jì)劃將有益于患者的綜合治療。雖然行為心理學(xué)療法對(duì)IBS有一定療效，但仍無足夠的證據(jù)支持其對(duì)IBS的療效，有待行大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組.腸易激綜合征診斷和治療的共識(shí)意見(2007，長沙)［J］.中華消化雜志，2008，28(1):38-40.

2 Drossman DA，Dumitrascu DL.RomeⅢ:New standard for functional gastrointestinal disorders［J］.J Gastrointestin Liver Dis，2006，15(3):237-241.

3 Spinelli A.Irritable bowel syndrome［J］.Clin Drug Investig，2007，27(1):15-33.

4 尉秀清，陳旻湖，王錦輝，等.廣州市居民腸易激綜合征及功能性便秘的流行病學(xué)調(diào)查［J］.中華內(nèi)科雜志，2001，40(8):517-520.

5 劉新光.關(guān)于腸易激綜合征概念的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)［J］.胃腸病學(xué)，2009，14(5):257-260.

6 Van Oudenhove L，Vandenberghe J，Demyttenaere K，et al.Psychosocial factors，psychiatric illness and functional gastrointestinal disorders:a historical perspective［J］.Digestion，2010，82(4):201-210.

7 Tanaka Y，Kanazawa M，F(xiàn)ukudo S，et al.Biopsychosocial model of irritable bowel syndrome［J］.J Neurogastroenterol Motil，2011，17(2):131-139.

8 Palsson OS，Drossman DA.Psychiatric and psychological dysfunction in irritable bowel syndrome and the role of psychological treatments［J］.Gastroenterol Clin North Am，2005，34(2):281-303.

9 Moss-Morris R，McAlpine L，Didsbury LP，et al.A randomized controlled trial of a cognitive behavioural therapy-based self-management intervention for irritable bowel syndrome in primary care［J］.Psychol Med，2010，40(1):85-94.

10 Oerlemans S，van Cranenburgh O，Herremans PJ，et al.Intervening on cognitions and behavior in irritable bowel syndrome:A feasibility trial using PDAs［J］.J Psychosom Res，2011，70(3):267-277.

11 Ljótsson B，F(xiàn)alk L，Vesterlund AW，et al.Internetdelivered exposure and mindfulness based therapy for irritable bowel syndrome--a randomized controlled trial［J］.Behav Res Ther，2010，48(6):531-539.

12 Lackner JM，Gudleski GD，Keefer L，et al.Rapid response to cognitive behavior therapy predicts treatment outcome in patients with irritable bowel syndrome［J］. Clin Gastroenterol Hepatol，2010，8(5):426-432.

13 Reme SE，Kennedy T，Jones R，et al.Predictors of treatment outcome after cognitive behavior therapy and antispasmodic treatment for patients with irritable bowel syndrome in primary care［J］.J Psychosom Res，2010，68(4):385-388.

14 Jones M，Koloski N，Boyce P，et al.Pathways connecting cognitive behavioral therapy and change in bowel symptoms of IBS［J］.J Psychosom Res，2011，70(3):278-285.

15 Shen YH，Nahas R.Complementary and alternative medicine for treatment of irritable bowel syndrome［J］.Can Fam Physician，2009，55(2):143-148.

16 Kearney DJ，Brown-Chang J.Complementary and alternative medicine for IBS in adults:mind-body interventions［J］.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2008，5(11):624-636.

17 Miller V，Whorwell PJ.Treatment of inflammatory bowel disease:a role for hypnotherapy［J］?Int J Clin Exp Hypn，2008，56(3):306-317.

18 Carruthers HR，Miller V，Morris J，et al.Using art to help understand the imagery of irritable bowel syndrome and its response to hypnotherapy［J］.Int J Clin Exp Hypn，2009，57(2):162-173.

19 彭麗華，楊云生.腸易激綜合征臨床治療的三線方案［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2010，19(3):281-284.

20 Spiller R，Aziz Q，Creed F，et al;Clinical Services Committee of The British Society of Gastroenterology.Guidelines on the irritable bowel syndrome:mechanisms and practical management［J］.Gut，2007，56(12):1770-1798.

21 Whitehead WE.Hypnosis for irritable bowel syndrome:the empirical evidence of therapeutic effects［J］.Int J Clin Exp Hypn，2006，54(1):7-20.

22 Whorwell PJ.Effective management of irritable bowel syndrome--the Manchester Model［J］.Int J Clin Exp Hypn，2006，54(1):21-26.

23 Grover M，Drossman DA.Centrally acting therapies for irritable bowel syndrome［J］.Gastroenterol Clin North Am，2011，40(1):183-206.

24 梁誼深，謝勝，張?jiān)?太極拳運(yùn)動(dòng)治療腸易激綜合征的療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(4):417-418.

25 Lahmann C，R?hricht F，Sauer N，et al.Functional relaxation as complementary therapy in irritable bowel syndrome:a randomized，controlled clinical trial［J］.J Altern Complement Med，2010，16(1):47-52.

26 Chiarioni G，Whitehead WE.The role of biofeedback in the treatment of gastrointestinal disorders［J］.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2008，5(7):371-382.

27 Patcharatrakul T，Gonlachanvit S.Outcome of biofeedback therapy in dyssynergic defecation patients with and without irritable bowel syndrome［J］.J Clin Gastroenterol，2011，45(7):593-598.

28 施建平，邱夏地，顧國妹，等.應(yīng)用生物反饋技術(shù)治療腸易激綜合征的臨床觀察［J］.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2001，10(2):93-94.

29 趙靜波，季建林.人際心理治療［J］.中國臨床心理學(xué)雜志，2000，8(1):58-61.

30 McWilliams LA，Asmundson GJ.The relationship of adult attachment dimensions to pain-related fear，hypervigilance，and catastrophizing［J］.Pain，2007，127(1-2):27-34.

31 Meredith P，Strong J，F(xiàn)eeney JA.Adult attachment，anxiety，and pain self-efficacy as predictors of pain intensity and disability［J］.Pain，2006，123(1-2):146-154.

32 Lackner JM，Gurtman MB.Patterns of interpersonal problems in irritable bowel syndrome patients:a circumplex analysis［J］.J Psychosom Res，2005，58(6):523-532.

33 Hyphantis T，Guthrie E，Tomenson B，et al.Psychodynamic interpersonal therapy and improvement in interpersonal difficulties in people with severe irritable bowel syndrome［J］.Pain，2009，145(1-2):196-203.