鄭儒君，符 琰，段 迎，閆 鍇，李俊英

Zheng Rujun，F(xiàn)u Yan，Duan Ying，et al

（Tumor Center of Huaxi Hospital of Sichuan University，Sichuan 610041China）

世界衛(wèi)生組織于1982年首次提出“三級(jí)階梯鎮(zhèn)痛療法”［1］，近30年來(lái)一直大力倡導(dǎo)采用三級(jí)階梯方法治療癌痛。實(shí)踐證明，通過(guò)合理的治療可以使71%～90%的癌癥病人疼痛得到緩解［2，3］，癌痛病人的生存質(zhì)量也有不同程度的改善。我國(guó)衛(wèi)生部于20世紀(jì)90年代初至今采取了一系列措施，包括“WHO三級(jí)階梯鎮(zhèn)痛療法”在臨床的推廣應(yīng)用，并出臺(tái)了《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)指導(dǎo)性文件，以及目前在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展的“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目。2008年趙繼軍［4］帶領(lǐng)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，獲得了國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)（International Association for the Study of Pain，IASP）頒發(fā)的“疼痛管理與研究杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”，這提高了我國(guó)疼痛管理事業(yè)的國(guó)際影響力。本調(diào)查旨在階段性評(píng)價(jià)近年來(lái)在我國(guó)開(kāi)展的疼痛管理培訓(xùn)項(xiàng)目的效果，為以后的培訓(xùn)計(jì)劃采取有針對(duì)性的培訓(xùn)策略提供數(shù)據(jù)支撐。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 通過(guò)便利抽樣的方法，調(diào)查我國(guó)4省1自治區(qū)8家三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的疼痛管理現(xiàn)狀，調(diào)查時(shí)間為2010年9月—2011年5月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員；②已取得醫(yī)藥護(hù)衛(wèi)生執(zhí)業(yè)資格證書(shū)；③為被調(diào)查醫(yī)院在職醫(yī)務(wù)人員；④已在被調(diào)查醫(yī)院工作≥1年。本次調(diào)查共發(fā)出問(wèn)卷850份，收回有效問(wèn)卷817份，回收率96.12%。一般資料見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員一般資料（n＝817）

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，為描述性設(shè)計(jì)方法。調(diào)查表包括一般社會(huì)資料調(diào)查表和2008版疼痛管理知識(shí)和態(tài)度（kowledge and attitude survey regarding pain，KASRP）中文版問(wèn)卷。KASRP已有20余年的應(yīng)用歷史，在多個(gè)國(guó)家被廣泛應(yīng)用，是國(guó)內(nèi)外很多專(zhuān)家用來(lái)評(píng)價(jià)疼痛管理知識(shí)和態(tài)度的問(wèn)卷，并被作為疼痛教育項(xiàng)目效果的評(píng)估工具。KASRP問(wèn)卷在我國(guó)應(yīng)用的Cronbach’sα系數(shù)為0.743，問(wèn)卷重測(cè)Pearson相關(guān)系數(shù)為0.660［5］。問(wèn)卷評(píng)估方法是根據(jù)研究對(duì)象的作答情況按照標(biāo)準(zhǔn)參考答案進(jìn)行評(píng)閱并計(jì)算出其應(yīng)答正確率。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析。一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，兩組資料間比較采用Mann－Whitney U檢驗(yàn)，多組資料比較先用Kruskal－Wallis H檢驗(yàn)，如果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義進(jìn)一步采用Nemenyi檢驗(yàn)比較兩兩之間是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷答對(duì)率和答對(duì)人數(shù)的分布 運(yùn)用40條目KASRP中文版問(wèn)卷成功調(diào)查了817名醫(yī)務(wù)人員，調(diào)查對(duì)象答對(duì)條目數(shù)為8項(xiàng)～33項(xiàng)（20.11項(xiàng)±4.90項(xiàng)）。答對(duì)率為20.0%～82.5%［（50.26±12.24）%］。其中答對(duì)率在0%～20%、21%～30%、31%～40%、41%～50%、51%～60%、61%～70%、71%～8 0%、81%～100%的人數(shù)占總體的百分比分別為0.1%、4.0%、22.4%、30.1%、23.9% 、13.6%、5.4%、0.5%。

2.2 問(wèn)卷總體正確率比較

2.2.1 不同職業(yè)間比較 醫(yī)生問(wèn)卷回答正確率（54.8%）高于護(hù) 士（47.9%），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝55.6，P＜0.01）；醫(yī)生問(wèn)卷回答的正確率高于其他醫(yī)務(wù)人員（45.4%），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝30.3，P＜0.01）。護(hù)士問(wèn)卷回答的正確率與其他醫(yī)務(wù)人員比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.2，P＝0.33）。

2.2.2 不同工作地區(qū)間比較 西北地區(qū)醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷回答的正確率（44.5%）均低于華東（53.4%）、華南（55.1%）、西南（52.3%）地區(qū)醫(yī)務(wù)人員，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為23.5、17.2、10.4，P均勻＜0.01）。華東、華南、西南地區(qū)醫(yī)務(wù)人員之間問(wèn)卷回答的正確率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.3 不同工作科室間比較 疼痛科的醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷回答正確 率（6 5.9%）均高于腫瘤科（5 6.5%）、內(nèi)科（4 5.8%）、外科（44.6%）、其他科（44.8%）的醫(yī)務(wù)人員，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為26.59、128.5、141.0、114.5，P 均＜0.01）。腫瘤科醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷回答的正確率均高于內(nèi)科、外科、其他科醫(yī)務(wù)人 員，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為82.7、97.0、65.2，P均＜0.01）。內(nèi)科、外科與其他科工作的醫(yī)務(wù)人員之間問(wèn)卷回答的正確率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.4 是否接受過(guò)過(guò)培訓(xùn)人員得分比較 接受過(guò)疼痛培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)問(wèn)卷回答的正確率（65.9%）高于沒(méi)有接受過(guò)疼痛培訓(xùn)（46.7%）的醫(yī)務(wù)人員，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝16.18，P＜0.01）。

3 討論

國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)對(duì)疼痛的定義：疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的和潛在的組織損傷［6］。1995年全美健康機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）規(guī)定把疼痛作為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征后［7］，日益受到醫(yī)護(hù)人員的重視。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，疼痛管理和研究正在向多學(xué)科融合式發(fā)展［8］。護(hù)士在疼痛管理中起到獨(dú)特的作用，并且疼痛管理作為護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要組成部分，其發(fā)展正呈方興未艾之勢(shì)。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)疼痛管理問(wèn)卷的平均回答正確率僅為50.26%；Glajchen等［9］報(bào)道，美國(guó)1 236名居家護(hù)理護(hù)士的疼痛知識(shí)回答正確率為56%；意大利護(hù)士的正確率為59%［10］；澳大利亞護(hù)士的正確率為71%［11］。由此可見(jiàn)，近年來(lái)我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的疼痛管理水平雖然總體呈上升趨勢(shì)，但與國(guó)外相比仍相對(duì)落后。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響我國(guó)疼痛管理水平的因素主要有以下4個(gè)方面。

3.1 職業(yè)因素與疼痛管理 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，職業(yè)是影響疼痛管理水平的因素之一。醫(yī)生（54.8%）的疼痛管理知識(shí)的答對(duì)率顯著高于護(hù)士（47.9%）、藥師和技師等其他醫(yī)務(wù)人員（45.4%），而護(hù)士與藥師和技師等其他醫(yī)務(wù)人員的疼痛管理知識(shí)的答對(duì)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明醫(yī)生在臨床工作中積累的疼痛管理知識(shí)較護(hù)士、藥師和技師等其他醫(yī)務(wù)人員多，并且將疼痛的理論知識(shí)用于具體的臨床實(shí)踐，不斷驗(yàn)證及修正疼痛知識(shí)，提高了疼痛管理認(rèn)知水平。在我國(guó)，護(hù)士作為關(guān)鍵的角色參與疼痛管理還處于探索階段，需要不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，增加疼痛知識(shí)的教育和培訓(xùn)。而其他醫(yī)務(wù)人員由于較少?gòu)氖屡R床工作，他們的疼痛管理知識(shí)水平較低，這從另一個(gè)角度反映了我國(guó)醫(yī)務(wù)人員整體疼痛管理知識(shí)水平低于國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的現(xiàn)狀。鑒于以上原因，在臨床疼痛管理和疼痛培訓(xùn)過(guò)程中提倡“醫(yī)護(hù)一體化”的組織模式，成立由醫(yī)生、護(hù)士、藥師和技師組成的跨學(xué)科委員會(huì)，相互協(xié)作，共同維護(hù)病人“無(wú)痛生存”的權(quán)力。

3.2 地域因素與疼痛管理 本調(diào)查顯示，不同地域的醫(yī)務(wù)人員其疼痛管理知識(shí)水平有所差異，西北地區(qū)（44.5%）的醫(yī)務(wù)人員疼痛管理知識(shí)答對(duì)率均低于華東（53.4%）、華南（55.1%）、西南（52.3%）地區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而華東、華南、西南地區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員之間疼痛認(rèn)知水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)槲鞅钡貐^(qū)的經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療技術(shù)水平較華東、華南、西南地區(qū)落后，以至于忽視了疼痛的管理，對(duì)疼痛管理的投入不足，疼痛培訓(xùn)的力度不夠，從而導(dǎo)致其疼痛管理知識(shí)水平與其他地域相比較低。華東、華南、西南地區(qū)的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療技術(shù)水平相當(dāng)，加之這些地區(qū)之間，以及這些地區(qū)與國(guó)內(nèi)外其他地區(qū)經(jīng)常交流合作，因此他們之間的疼痛管理知識(shí)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均較西北地區(qū)的答對(duì)率高?；谖覈?guó)疼痛管理水平地域之間的差異性，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)制定統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使地域之間疼痛管理水平的差距縮小，最終有利于我國(guó)整體疼痛管理水平的提升。

3.3 科室因素與疼痛管理 本研究顯示，疼痛科醫(yī)務(wù)人員的疼痛管理知識(shí)答對(duì)率為65.9%，顯著高于腫瘤科（56.5%）、內(nèi)科（45.8%）、外科（44.6%）和其他科室（44.8%）。由于疼痛科是專(zhuān)門(mén)治療和研究疼痛的科室，因而其醫(yī)務(wù)人員的疼痛管理知識(shí)水平明顯高于其他科室。近年來(lái)，關(guān)于癌痛的規(guī)范化管理成為國(guó)內(nèi)外熱點(diǎn)研究的領(lǐng)域，WHO也將癌癥疼痛的有效管理列為癌癥綜合規(guī)劃的四項(xiàng)重點(diǎn)之一［12］，在我國(guó)開(kāi)展的疼痛規(guī)范化管理培訓(xùn)的繼續(xù)教育項(xiàng)目以腫瘤專(zhuān)業(yè)為主，所以腫瘤科的醫(yī)務(wù)人員的疼痛認(rèn)知水平均高于內(nèi)科、外科、其他科室的醫(yī)務(wù)人員。內(nèi)科、外科和其他科室的醫(yī)務(wù)人員側(cè)重于相應(yīng)疾病的治療、護(hù)理和研究，而對(duì)疼痛的管理不夠重視，對(duì)疼痛的前沿理論和研究不甚了解，這是這些科室的醫(yī)務(wù)人員疼痛管理知識(shí)水平較低下的原因之一。衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將疼痛管理納入醫(yī)院質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并建立相關(guān)的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)制度，使疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)在整個(gè)醫(yī)院，甚至整個(gè)地區(qū)推廣應(yīng)用，最終達(dá)到消除或減輕病人疼痛，提高生存質(zhì)量的目的。

3.4 培訓(xùn)因素與疼痛管理 調(diào)查結(jié)果表明，接受過(guò)疼痛培訓(xùn)（65.9%）的醫(yī)務(wù)人員的疼痛管理知識(shí)答對(duì)率顯著高于沒(méi)有接受過(guò)疼痛培訓(xùn)（46.7%）的醫(yī)務(wù)人員，說(shuō)明是否接受疼痛管理培訓(xùn)是疼痛管理知識(shí)水平的重要影響因素。易智慧［13］的研究也發(fā)現(xiàn)，疼痛培訓(xùn)前外科護(hù)士的疼痛管理知識(shí)平均正確率為47%，培訓(xùn)后上升到56.5%，培訓(xùn)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然短期疼痛培訓(xùn)對(duì)改善醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)和臨床疼痛管理能力有效，但是疼痛培訓(xùn)后長(zhǎng)期效果不明顯，所以，舉辦和參加疼痛規(guī)范化管理培訓(xùn)的繼續(xù)教育項(xiàng)目均應(yīng)做到持之以恒，才能使疼痛管理的探索更加深入，疼痛管理的理論和技能才會(huì)得到鞏固和創(chuàng)新。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，有81.3%的醫(yī)務(wù)人員從未接受過(guò)疼痛管理培訓(xùn)或繼續(xù)教育，鑒于我國(guó)醫(yī)務(wù)人員不論是在校學(xué)習(xí)還是在工作后所獲得的疼痛知識(shí)教育都非常有限［14］，并且腫瘤科、內(nèi)科、外科及其他科室的醫(yī)護(hù)人員，特別是西北地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員的疼痛管理水平仍亟待提高。因此，今后依然需要普遍開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員的疼痛管理培訓(xùn)，尤其要加強(qiáng)與癌癥病人住院期間接觸時(shí)間最多的工作人員——護(hù)士群體的疼痛知識(shí)及技能的教育及培訓(xùn)。由于我國(guó)醫(yī)務(wù)人員掌握的疼痛管理知識(shí)和技能均不牢固，因此培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)注意疼痛知識(shí)和技能的系統(tǒng)性、全面性，培訓(xùn)對(duì)象應(yīng)注意針對(duì)性、層次性。此外，為達(dá)到病人無(wú)痛生活，提高其生存質(zhì)量的目標(biāo)，應(yīng)將疼痛管理納入醫(yī)院質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并完善相應(yīng)的考核制度，在疼痛管理中還應(yīng)建立多學(xué)科協(xié)作委員會(huì)，提倡“醫(yī)護(hù)一體化”的疼痛管理模式，健全疑難重癥疼痛病人的會(huì)診制度。

（本研究KASRP問(wèn)卷為浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院童鶯歌提供；感謝所有參與此項(xiàng)研究調(diào)查工作的新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院、新疆石河子大學(xué)護(hù)理學(xué)院、江蘇省人民醫(yī)院、深圳市第六人民醫(yī)院、江西省九江市第一人民醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院的護(hù)士調(diào)查員。）

［1］ World Health Organization.WHO draft interim guidelines handbook on relief of cancer pain［R］.Milan：WHO，1982：14－16.

［2］ Ventafridda V，Tamburini M，Caraceni A，et al.A validation study of the WHO method for cancer pain relief［J］.Cancer，1987，59（4）：850－856.

［3］ Colleau SM，Joranson DE.Tolerance，physical dependence and addiction：Definitions，clinical relevance and misconceptions［J］.Cancer Pain Release，1998，11：1－5.

［4］ 趙繼軍.護(hù)士在疼痛管理中的地位與作用［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2005，12（2）：188.

［5］ 童鶯歌，葉志弘.《疼痛管理知識(shí)和態(tài)度的調(diào)查》問(wèn)卷的漢化及應(yīng)用測(cè)試研究［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（4B）：66－68.

［6］ International Association for the Study of Pain.Classification of chronic pain.Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms.Prepared by the international association for the study of pain，subcommitte on taxonomy［J］.Pain Suppl，1986，3：S1－226.

［7］ Victoria G.Pain care［J］.Nurse Care North American，1994，29（3）：534－544.

［8］ 趙繼軍.疼痛護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：1－9.

［9］ Glajchen M，Bookbinder M.Knowledge and perceived competence of home care nurses in pain management：A national survey［J］.J Pain Symptom Manage，2001，21（4）：307－316.

［10］ Visentin M，Trentin L，Marco RD，et al.Knowledge and attitudes of italian medical staff towards the approach and treatment of patients in pain［J］.J Pain Symptom Manage，2001，22（5）：925－930.

［11］ Van Niekerk LM，Martin F.Tasmanian nurses’knowledge of pain management［J］.Int J Nurs Stud，2001，38（2）：141－152.

［12］ WHO.Cancer pain relief and palliative care，technical report series No 804［R］.Geneva：WHO，1990：1－5.

［13］ 易智慧.疼痛知識(shí)培訓(xùn)對(duì)改善外科護(hù)士的疼痛管理知識(shí)和態(tài)度的效果［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（36）：254－255.

［14］ 汪暉，徐蓉，黃海珊.護(hù)理人員疼痛管理相關(guān)知識(shí)及態(tài)度的調(diào)查［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（11）：8－10.