鄭雪芳

Zheng Xuefang（People’s Hospital of Huangshan City of Anhui Province，Anhui 245000China）

微量元素指含量少于人類(lèi)機(jī)體質(zhì)量0.01%的元素，這類(lèi)元素的總和僅占人體質(zhì)量的0.05%左右。此類(lèi)元素人體不能自行產(chǎn)生，必須由食物供給。世界衛(wèi)生組織確認(rèn)的人體必須微量元素有：鐵（Fe）、鋅（Zn）、鉻（Cr）、硒（Se）等14種。微量元素在人體內(nèi)含量極少，但具有強(qiáng)大的生物學(xué)作用，在人體內(nèi)作為某些酶、激素、核酸的組成成分，直接參與細(xì)胞的代謝過(guò)程，具有重要的生理、營(yíng)養(yǎng)及臨床意義。糖尿?。―M）是由于胰島素分泌不足或胰島素抵抗而使病人不能有效調(diào)控糖代謝，從而引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂的一種綜合征。糖尿病的發(fā)生除遺傳因素外，還與環(huán)境因素、生活習(xí)慣及微量元素等密切相關(guān)，必需微量元素硒、鉻與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展、并發(fā)癥的發(fā)生都密切相關(guān)。

1 微量元素鉻、硒與糖尿病的關(guān)系

1.1 鉻、硒與胰島素的作用關(guān)系密切 鉻是鉻調(diào)素的組成成分。鉻調(diào)素通過(guò)促進(jìn)胰島素與細(xì)胞受體的結(jié)合，增強(qiáng)胰島素的生物學(xué)效應(yīng)。并參與糖類(lèi)、脂肪、蛋白質(zhì)和核酸代謝。鉻通過(guò)影響人體脂肪代謝與膽固醇代謝，使膽固醇氧化物不易過(guò)量沉積在血管壁中，從而預(yù)防動(dòng)脈硬化的發(fā)生。硒的抗氧化作用是通過(guò)谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH－Px）清除體內(nèi)氧自由基，減少脂質(zhì)過(guò)氧化，使質(zhì)膜免受氧化物的損傷，保護(hù)胰島素A、B肽鏈間二硫鍵免受氧化破壞，從而保證了胰島素分子的完整結(jié)構(gòu)和功能，起到降血糖的作用。硒對(duì)糖脂代謝的影響體現(xiàn)在硒對(duì)糖、脂代謝過(guò)程中一些關(guān)鍵酶的調(diào)控上。

1.2 2型糖尿病病人血清鉻、硒的水平和補(bǔ)充意義 趙長(zhǎng)峰等［1］對(duì)選取的72例糖尿病病人進(jìn)行血清微量元素的測(cè)定，血清鉻、硒顯著低于對(duì)照組。楊光等［2］對(duì)確診的2型糖尿病人血清樣本進(jìn)行微量元素鉻、硒等的檢測(cè)，同時(shí)檢測(cè)血糖和胰島素，結(jié)果2型糖尿病病人血清鉻、硒低于對(duì)照組，且和血糖和胰島素都有相關(guān)性。孔令芳［3］證實(shí)，2型糖尿病人血鉻比正常人顯著降低，且胰島素抵抗指數(shù)也明顯增高，提示血鉻含量與胰島素抵抗呈負(fù)相關(guān)。臨床研究表明，給2型糖尿病病人進(jìn)食富鉻、硒食品，可提高對(duì)葡萄糖的耐受力，能降低空腹、餐后2h血糖及空腹胰島素水平［4－6］。聶景蓉等［7］為探討糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）與微量元素硒之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)糖尿病有視網(wǎng)膜病變病人比糖尿病無(wú)視網(wǎng)膜病變病人更缺硒，微量元素硒的缺乏是糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素。戰(zhàn)偉［8］的研究表明：通過(guò)檢測(cè)2型糖尿病病人中糖尿病腎?。―N）病人血清微量元素的含量，糖尿病組病人的血清微量元素硒普遍降低，對(duì)糖尿病腎功能狀態(tài)具有一定的判別能力，動(dòng)態(tài)檢測(cè)病人血清微量元素對(duì)防治糖尿病腎病的發(fā)生及判斷預(yù)后有著一定的價(jià)值。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明含鉻、蜂膠奶粉和富鉻發(fā)芽糙米對(duì)實(shí)驗(yàn)性糖尿病小鼠的血糖有降低作用［9，10］。富硒蒜和富硒超氧化物歧化酶綠茶對(duì)實(shí)驗(yàn)性糖尿病小鼠的血糖有降低作用，并且在體重、耐力方面有改善［11，12］。大量研究表明，2型糖尿病病人體內(nèi)微量元素鉻、硒降低或/和缺乏。微量元素鉻、硒對(duì)2型糖尿病的治療和預(yù)防并發(fā)癥有重要價(jià)值，補(bǔ)充鉻、硒鉻已成為對(duì)糖尿病病人適宜的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。

2 2型糖尿病病人鉻、硒缺乏原因和癥狀

2型糖尿病病人缺乏鉻、硒的主要原因是食物中攝入不足、消化吸收不良及人體消耗過(guò)多。①2型糖尿病病人嚴(yán)格控制飲食導(dǎo)致進(jìn)食量減少或膳食不平衡、結(jié)構(gòu)不合理，影響到飲食中鉻、硒的攝入。另外，食用在缺鉻、缺硒土壤中生長(zhǎng)的食物引起缺鉻、缺硒；飲用水中缺鉻也會(huì)影響到鉻的攝入。②吸收功能障礙：年齡、胃腸道疾患、消化吸收功能減弱、微量元素的狀態(tài)影響微量元素的吸收，隨著年齡的老化，老年人對(duì)各種微量元素?cái)z取能力逐漸減退，體內(nèi)的含量也就逐漸減少，對(duì)微量元素的攝入和吸收受到一定限制。③食物中微量元素間的相互作用影響到它們的吸收和生物利用度。競(jìng)爭(zhēng)運(yùn)輸載體：已知鉻離子與鐵部分共用運(yùn)鐵蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)，故鐵過(guò)多可競(jìng)爭(zhēng)性抑制鉻的轉(zhuǎn)運(yùn)，引起鉻缺乏癥。④消耗過(guò)多。在糖尿病病人處于應(yīng)激狀態(tài)如感染、創(chuàng)傷、麻醉、精神因素、勞累、血糖未得到良好控制者長(zhǎng)期機(jī)體代謝紊亂，蛋白質(zhì)代謝呈負(fù)氮平衡加之食欲下降、進(jìn)食量減少可使鉻、硒等營(yíng)養(yǎng)素消耗量增大或排出增多，引起缺乏。劇烈體育運(yùn)動(dòng)，懷孕及哺乳過(guò)程也會(huì)增加鉻的丟失。癥狀：人體缺鉻主要表現(xiàn)為胰島素的有效性降低，造成葡萄糖耐量受損，血清膽固醇和血糖水平升高，發(fā)生糖尿病并且容易誘發(fā)動(dòng)脈硬化及冠心病。硒缺乏或攝入不足，易患糖尿病、大骨節(jié)病、克山病、心肌病、癌癥、肌無(wú)力、肌萎縮和白內(nèi)障等，腫瘤發(fā)病率明顯增高。

3 補(bǔ)充鉻、硒的護(hù)理

3.1 健康教育 通過(guò)圖片、電臺(tái)、小組教育、發(fā)放宣傳資料等對(duì)糖尿病病人及家屬在這方面的宣教，提高病人及家屬對(duì)鉻、硒等微量元素的認(rèn)識(shí)，消除糖尿病病人存在的飲食誤區(qū)，達(dá)到合理攝取，提高病人依從性。

3.2 強(qiáng)化自我護(hù)理和管理 避免機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，如感染、創(chuàng)傷、勞累等。指導(dǎo)糖尿病病人科學(xué)運(yùn)動(dòng)。懷孕及哺乳者應(yīng)加強(qiáng)富含鉻、硒食物的攝入。一項(xiàng)研究表明，成年男子在進(jìn)行6英里跑步后，尿鉻排出顯著增加。在情緒激動(dòng)、缺氧情況下，硒、鉻的消耗量加。

3.3 對(duì)微量元素鉻、硒進(jìn)行檢測(cè) 臨床硒可采用測(cè)定血漿或紅細(xì)胞谷胱甘肽過(guò)氧化酶的方法來(lái)評(píng)估硒狀態(tài)，測(cè)定血漿硒是最常用的指標(biāo)。血漿鉻濃度非常低，專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)室有助鉻血漿濃度的檢測(cè)。糖尿病人鉻、硒狀態(tài)可通過(guò)補(bǔ)給治療試驗(yàn)來(lái)診斷，最好的評(píng)估方法是觀察補(bǔ)充鉻、硒后血糖和胰島素等的變化。

3.4 合理攝取

3.4.1 食物攝取 是最佳的補(bǔ)充形式。《中國(guó)2型糖尿病防治指南》推薦合理比例為：糖類(lèi)55%～60%，蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪不超過(guò)30%。糖尿病病人在控制總熱量的前提下應(yīng)適當(dāng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，少吃精制食品，適當(dāng)食用粗糧和富鉻、硒的食物。蕎麥作為雜糧作物，具有豐富的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值，它的抗氧化、抗衰老、抗癌和降血糖、降血壓等藥用效果。祝優(yōu)珍等［13］對(duì)灰蕎麥、黑蕎麥和白蕎麥顆粒的不同層次樣品進(jìn)行消解后測(cè)定其中硒、鉻等微量元素含量，發(fā)現(xiàn)蕎麥中硒、鉻的含量很高。含鉻豐富的鉻食品很多，最豐富的來(lái)源是啤酒酵母。飲用水和谷物、堅(jiān)果（核桃、栗子、松子）、豆類(lèi)、植物油、肉類(lèi)、奶制品、動(dòng)物肝臟、葡萄、豌豆、胡蘿卜、螃蟹、貝類(lèi)、蘑菇、原糧、紅糖、黑胡椒、可可粉、海藻、牛肉都含鉻甚豐。食品含硒量的地區(qū)差異較大，在同一地區(qū)的食品中，含蛋白質(zhì)高的食品含硒量也較高。硒主要來(lái)源于魚(yú)類(lèi)、蝦類(lèi)等海產(chǎn)品、動(dòng)物內(nèi)臟、肉類(lèi)、芝麻、麥芽、啤酒酵母等。菌類(lèi)蔬菜、蘑菇、木耳、香菇含硒量高［14］。龐秀英等［15］在探討微量元素與糖尿病的關(guān)系時(shí)，選擇糖尿病病人50例，分為治療組和對(duì)照組，比較兩組血清硒、鉻、血糖和尿糖水平。治療組補(bǔ)充富含硒、鉻食物其血清硒、鉻濃度增高程度和血糖水平降低程度大于對(duì)照組，尿糖改善情況、癥狀程度好于對(duì)照組，結(jié)果證明飲食補(bǔ)硒、鉻是改善糖尿病癥狀的有效措施之一。同時(shí)飲食補(bǔ)硒、鉻能糾正機(jī)體微量元素的失調(diào)，是科學(xué)地預(yù)防和治療糖尿病的有效措施之一。關(guān)緋緋等［16］研究表明：飲食治療在降低糖尿病病人血糖的同時(shí)，可提高血中微量元素的含量。中國(guó)居民膳食鉻適宜攝入量為20μg/d～50μg/d，硒適宜攝入量50μg/d。

3.4.2 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑 如微量元素酵母有富硒酵母、富鉻酵母；張宏馨等［17］為探討有機(jī)鉻對(duì)糖尿病的治療作用和機(jī)制。對(duì)鏈脲佐菌素建立糖尿病模型給予高、中、低富鉻酵母組分別灌服500μg/（kg·d）、250μg/（kg·d）、125μg/（kg·d）富鉻酵母水溶液，觀察各組給藥前后進(jìn)食、飲水、肢端壞疽情況及血糖水平、耳郭微循環(huán)指標(biāo)變化。試驗(yàn)表明，富鉻酵母組血糖水平明顯降低、耳郭微循環(huán)指標(biāo)明顯改善，且作用具有劑量依賴性。結(jié)論富鉻酵母可作為治療糖尿病的輔助性藥物，老年、胃腸道疾病人可適當(dāng)添加。

3.4.3 藥膳補(bǔ)充 郭毅等［18］為觀察富含微量元素中藥煎劑對(duì)2型糖尿病的療效，將門(mén)診64例血糖控制不滿意的2型糖尿病病人在繼續(xù)口服治療糖尿病藥物基礎(chǔ)上給予加服含微量元素硒、鉻等的中藥復(fù)方煎劑“首黃煎劑”3個(gè)月后空腹血糖、空腹血胰島素和糖化血紅蛋白較實(shí)驗(yàn)前及對(duì)照組均有改善且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。邵幼巖等［19］對(duì)13種糖尿病藥膳常用中藥的鉻、硒等6種微量元素含量分析，表明鉻、硒含量與糖尿病藥膳治療功效之間具有一定關(guān)系。中藥黨參中富含硒，具有重要的食用、保健、防病、治病作用［20］。

3.5 補(bǔ)充鉻、硒的注意事項(xiàng) ①微量元素的藥物補(bǔ)給最好在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，不宜亂用，應(yīng)該到正規(guī)醫(yī)院先進(jìn)行微量元素保健電腦咨詢和檢查。人體鉻含量過(guò)高或補(bǔ)鉻過(guò)量可引起呼吸道和消化道中毒，使鼻、口腔、胃腸道出現(xiàn)燒傷、出血。對(duì)皮膚造成損害，還會(huì)損害肝、腎或發(fā)生鼻中隔穿孔，甚至導(dǎo)致肺癌發(fā)生；硒過(guò)量可導(dǎo)致中毒，表現(xiàn)為食欲差，四肢麻木無(wú)力，慢性關(guān)節(jié)炎伴有關(guān)節(jié)損害，毛發(fā)、指甲脫落，貧血和低血壓等癥狀。②多食用不同地區(qū)化學(xué)背景和不同氣候區(qū)出產(chǎn)的果品、蔬菜、谷物等，或交叉食用本地與外地產(chǎn)品，都有助于人體內(nèi)微量元素的平衡。從飲食吸收硒是非常有效的，谷類(lèi)等硒含量依賴它們生長(zhǎng)的土壤中的含硒量不同而有差異。③飲食治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療，糖尿病病人在控制總熱量的前提下，食物應(yīng)該多樣化、全面化、合理搭配、科學(xué)烹調(diào)。④食物中微量元素間的相互作用影響到它們的吸收、生物利用率、代謝及毒性。鉻與鐵有拮抗作用。體外動(dòng)物試驗(yàn)表明，過(guò)量的鉻可以抑制鐵與運(yùn)鐵蛋白的結(jié)合。鉻、硒的生物利用率還取決于在食物的存在形式、不同營(yíng)養(yǎng)素之間的相互比例、食物中干擾因子的存在等影響機(jī)體吸收利用的各種因素。

4 問(wèn)題與展望

由于糖尿病病人血清中缺乏硒、鉻，所以科學(xué)補(bǔ)充硒、鉻對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥有一定的預(yù)防和輔助治療效果。臨床對(duì)2型糖尿病病人微量元素硒、鉻缺乏重視度不夠，缺乏規(guī)范檢測(cè)手段，2型糖尿病病人微量元素硒、鉻缺乏補(bǔ)充后觀察病例太少；因此，要積極宣傳教育提高醫(yī)護(hù)人員、家屬對(duì)2型糖尿病病人補(bǔ)充微量元素的重視，開(kāi)展規(guī)范檢測(cè)技術(shù)，為合理評(píng)估療效提供依據(jù)，提高臨床診斷和觀察的病例數(shù)。

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