徐茂紅，方士英，趙克霞，張小勇

（皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，安徽 六安 237000）

在藥理學(xué)教學(xué)中建立臨床藥師制度的思考

徐茂紅，方士英，趙克霞，張小勇

（皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，安徽 六安 237000）

目的 主要闡述臨床藥師的理念、內(nèi)涵、應(yīng)具備的素質(zhì)以及如何在藥理學(xué)教學(xué)中兼顧與臨床藥師相關(guān)要求的接軌，為臨床藥師今后更好地開展臨床藥學(xué)工作打下基礎(chǔ)。方法結(jié)合臨床藥師的實際工作，從藥理學(xué)教學(xué)的層面加強(qiáng)臨床藥師的教學(xué)過程。結(jié)果在藥理學(xué)教學(xué)過程中，注重與臨床藥師工作的接軌，為今后工作打下基礎(chǔ)。結(jié)論在教學(xué)實踐中不斷總結(jié)與創(chuàng)新臨床藥師的教育模式，有助于今后臨床藥師開展工作。

臨床藥師；藥理學(xué)教學(xué)；思考

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，新醫(yī)療體制改革的進(jìn)一步推行，醫(yī)院藥學(xué)的工作模式正從“以藥品為中心”的保障供應(yīng)型向“以患者為中心”的技術(shù)服務(wù)型模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)院藥學(xué)工作內(nèi)涵正發(fā)生著深刻的變化[1]。

1 臨床藥師的理念與內(nèi)涵

2002年1 月，衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)建立“以患者為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，逐步建立臨床藥師制度。臨床藥師（clinical pharmacist）是指有一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床經(jīng)驗，又受過藥學(xué)系統(tǒng)教育，在醫(yī)院深入臨床一線，幫助并參與臨床醫(yī)師對患者的藥物治療，實施合理用藥，在搶救患者、診治疑難患者等方面提供藥學(xué)專業(yè)知識與技能服務(wù)的藥學(xué)專業(yè)人員[2]。臨床藥師為患者提供藥學(xué)相關(guān)服務(wù)是時代的呼喚，是醫(yī)護(hù)人員、患者的需要和社會發(fā)展的必然趨勢，培養(yǎng)合格的臨床藥師是醫(yī)藥學(xué)校教育工作者義不容辭的責(zé)任?，F(xiàn)將臨床藥學(xué)對臨床藥師的要求與藥理學(xué)教學(xué)結(jié)合起來，以期為臨床藥師盡快走上工作崗位、勝任崗位角色打下一定的基礎(chǔ)。

2 臨床藥師參與臨床工作的主要形式及在藥理學(xué)教學(xué)中的做

2.1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

藥學(xué)監(jiān)護(hù)（pharmaceutical care）就是臨床藥師把醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)相關(guān)知識有機(jī)地結(jié)合在一起，向社會公眾（包括醫(yī)藥護(hù)人員、患者及其他群體等）提供與藥物使用相關(guān)的各類服務(wù)。臨床藥師與醫(yī)生、護(hù)士一起直接面向患者，參與治療，齊心協(xié)力，共同承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任[3～4]。

由于臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中需具備一定的護(hù)理學(xué)和醫(yī)學(xué)知識，所以教師在藥理學(xué)教學(xué)過程中講述具體藥物之前，先把相關(guān)疾病的病因病理、診斷、實驗室檢查、護(hù)理要點等做一簡介，這樣使學(xué)生感覺內(nèi)容充實，具體細(xì)致，亦有利于今后臨床藥師開展工作。比如在講述強(qiáng)心苷藥物時，筆者會介紹心衰的病理生理、代償調(diào)節(jié)、心衰的分類、臨床癥狀、并發(fā)癥、診斷及注意體位、吸氧、保持呼吸道通暢等護(hù)理措施。

2.2 深入臨床一線，參與藥物治療

臨床藥師需采集患者的相關(guān)信息，參與查房、會診、病案討論、病案設(shè)計、制訂治療方案。在藥物治療過程中還需觀察病情變化，適時修改用藥方案，發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢，指導(dǎo)合理用藥，盡可能減輕藥物的不良反應(yīng)[5]。筆者在教學(xué)過程中，選擇若干相關(guān)病案，讓學(xué)生設(shè)計出治療方案，然后分組討論，遴選出最優(yōu)的方案。通過這種方法的實施，調(diào)動了學(xué)生的思維與學(xué)習(xí)的積極性，教學(xué)效果良好。如筆者在講授抗結(jié)核病藥物時，設(shè)計如下病案：尹某，男，33歲，瓦工。因發(fā)熱、咳嗽兩周入院?；颊邇芍芮盁o明顯誘因發(fā)熱，以低熱為主，多為夜間發(fā)熱。無咳血、心慌、胸痛、惡心等癥狀。當(dāng)?shù)卦\所給予頭孢曲松鈉治療無明顯效果，遂入我院診治。自述其母有肺結(jié)核病史。設(shè)問：（1）依據(jù)上述癥狀，該患者患何病的可能性較大。（2）應(yīng)給該患者做哪些進(jìn)一步的輔助檢查。（3）能給出的治療方案都有什么。（4）若在治療過程中患者肝損害加重，應(yīng)如何調(diào)整治療方案。（5）若患者經(jīng)濟(jì)狀況較差，又應(yīng)如何修訂治療方案。（6）患者出院后，將做何健康指導(dǎo)。通過以上設(shè)問，開闊了學(xué)生的思路，學(xué)生都踴躍發(fā)言，課堂教學(xué)效果好，而且能指導(dǎo)“患者”安全、有效、經(jīng)濟(jì)合理用藥，為學(xué)生今后走上臨床藥學(xué)工作崗位模擬了情境。

2.3 進(jìn)行處方分析和點評

臨床醫(yī)生和臨床藥師應(yīng)將適當(dāng)?shù)乃幬镌谶m當(dāng)?shù)臅r間，選擇適當(dāng)?shù)膭┝浚ㄟ^適當(dāng)?shù)耐緩?，按照適當(dāng)?shù)寞煶蹋侠磉\(yùn)用于患者。處方分析和點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平、促進(jìn)合理用藥、保障醫(yī)療安全的重要手段[6]。通過處方分析和點評，可以知曉本單位或本地區(qū)的用藥情況；了解藥品的使用規(guī)律；發(fā)現(xiàn)和查找藥品的不合理使用情況，提高臨床醫(yī)生開具處方的規(guī)范性和用藥的合理性[6～7]。為此，筆者在藥理學(xué)教學(xué)過程中，講授具體藥物時會開具不合格處方讓學(xué)生分析、點評并加以改正。如鄒某，男，35歲，汽車駕駛員。病情及診斷：上呼吸道感染，咳嗽，多痰；阿莫西林/克拉維酸鉀片0.375mg×6，1天2次，1次1片，復(fù)方氨酚烷胺膠囊20粒，1天3次，1次2粒，復(fù)方磷酸可待因溶液150m l，1天3次，1次10m l。

2.4 開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作

藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）是藥物本身固有的性質(zhì)，是藥理作用的延伸，是藥品使用環(huán)節(jié)的重要危險因素[8]。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，藥物性損害已成為居全球第五位的死亡原因。有研究表明，我國住院患者藥品ADR發(fā)生率為10%～30%[9]，每年有近20萬人死于藥源性疾病。臨床藥師和醫(yī)護(hù)人員注重監(jiān)測藥物的ADR，采集藥物的ADR信息并進(jìn)行相關(guān)性分析，減少ADR的發(fā)生已迫在眉睫。所以，教師在教學(xué)過程中搜集藥理學(xué)發(fā)展史上著名的藥害事件，如“反應(yīng)?！薄ⅰ靶栏ァ?、“拜斯亭”事件，并以圖片的形式展現(xiàn)給學(xué)生，使學(xué)生加深印象，并且設(shè)置問題：（1）出現(xiàn)上述事件的可能原因有哪些，該如何預(yù)防。（2）如在臨床工作中遇到藥品不良反應(yīng)，臨床藥師該怎么處理。（3）學(xué)習(xí)中華人民共和國《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》，并填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》。

2.5 做好治療藥物監(jiān)測工作

治療藥物監(jiān)測（therapeutic drugmonitoring，TDM）是擬定藥物個體化治療方案、減少ADR發(fā)生及提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效途徑，對藥物臨床合理應(yīng)用起指導(dǎo)作用。特別是對治療指數(shù)狹窄、毒性大的藥物(如強(qiáng)心苷、苯妥英鈉、卡馬西平、環(huán)孢素)和特殊用藥人群（如老年人、肝腎功能不全者）需進(jìn)行TDM。其流程大體分為申請、取樣、測定、數(shù)據(jù)處理及結(jié)果分析等步驟[10]。故教師在教學(xué)過程中，應(yīng)重點教會學(xué)生TDM分析儀器高壓液相色譜儀的正確使用與維護(hù)，為今后學(xué)生走上工作崗位打下基礎(chǔ)。

2.6 加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理

藥品是特殊商品，應(yīng)用于患者防病治病，與患者的生命、健康息息相關(guān)。藥品的存放、使用應(yīng)按規(guī)定的貯存條件、使用方法和途徑。對于有特殊保管要求的藥品，如低溫冷藏、避光，要符合貯藏條件。急救藥品、貴重藥品及特殊管理藥品應(yīng)專人、專柜加鎖保管[10]。筆者在教學(xué)過程中，選取了大量變質(zhì)的藥品展現(xiàn)給學(xué)生看，如霉變的、分層的、變色的、沉淀的、生成絮狀物的等，提高了學(xué)生的感性認(rèn)識。

2.7 加強(qiáng)與醫(yī)生、護(hù)士、患者的交流和溝通

溝通是人與人之間、人與群體之間思想與感情傳遞和反饋的過程，以求思想達(dá)成一致和感情的通暢。臨床藥師要讓醫(yī)生明白，臨床藥師并非干預(yù)他們的用藥治療方案，只是從專業(yè)的層面給醫(yī)生提供可參考的用藥建議；護(hù)士是藥物治療方案的直接執(zhí)行者，加強(qiáng)與他們的交流和溝通，可明顯地提高藥物的治療作用；患者對藥品的相關(guān)知識了解甚少，臨床藥師應(yīng)與他們多交流和溝通，介紹藥品的療效、潛在的不良反應(yīng)，以減輕患者用藥后的恐慌，適時對患者進(jìn)行用藥教育和指導(dǎo)，可提高用藥的依從性，減輕ADR，提高藥物的治療作用[11]。在藥理學(xué)教學(xué)過程中，讓學(xué)生扮演醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師和患者，“醫(yī)生”開好處方后，讓“臨床藥師”進(jìn)行評價，“護(hù)士”執(zhí)行醫(yī)囑時“臨床藥師”進(jìn)行指導(dǎo)，并告知“患者”藥物的治療作用及可能的ADR。

當(dāng)然，臨床藥師開展臨床藥學(xué)工作還有許多工作要做，難度也較大，但這是臨床藥學(xué)的發(fā)展方向，要求臨床藥師必須加強(qiáng)自身素質(zhì)的提高，參與用藥決策和指導(dǎo)；同時，也寄希望于國家的宏觀政策，明確與規(guī)范臨床藥師的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，為臨床藥師參與臨床工作提供法律和政策的依據(jù)。

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