楊玉玲，張巧萍，李平，木冬妹，張美芬

（溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 神經外科，浙江 溫州 325027）

腸內營養(yǎng)支持是危重患者的重要治療措施。重型顱腦損傷患者常存在不同程度的胃腸功能障礙，尤其是合并腹部損傷、既往有腹部手術史或伴有糖尿病的情況下?？沙霈F胃癱。對此類患者行空腸內營養(yǎng)支持治療已在臨床受到廣泛肯定。鼻腸管的留置是營養(yǎng)支持的首要環(huán)節(jié)，臨床的置管方法多種多樣，我科從2010年3月至2011年9月對合并胃癱的9例重度顱腦損傷患者采用主動置管法留置鼻腸管進行腸內營養(yǎng)支持，取得了滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例，其中男6例，女3例，年齡24～75歲，平均（42±14.8）歲。格拉斯哥（GCS）評分（6±1.4）分。彌漫性軸索損傷2例，硬膜下血腫伴廣泛腦挫裂傷3例，硬膜外血腫伴腦疝4例。其中伴脾切除術1例，既往行胃部分切除術2例，糖尿病3例。9例患者均符合以下條件：胃部X線造影檢查提示無胃流出道機械性梗阻；每天胃液引流量＞600～800 mL，持續(xù)超過6 d；無明顯水、電解質紊亂，無酸堿平衡失調；近期未使用影響胃動力的藥物。所有患者置管前無食管胃底靜脈曲張、食管出血、腸梗阻、腸道吸收障礙等。

1.2 材料 選用荷蘭Nutricia公司生產的CH10復爾凱螺旋型鼻腸管，此管為完全不透光的聚氨酯管，X線下可見。長度145 cm，頭部有4個側孔，距管道前端約23 cm處形成直徑約3 cm的圓環(huán)，環(huán)繞2.5圈，具有記憶功能。

1.3 置管方法 選擇從事臨床護理工作5年以上，具有豐富胃腸置管經驗的護士執(zhí)行此項操作。在置管前充分引流胃液后，拔除胃腸減壓管，清除患者氣管及口、鼻腔內分泌物。所有患者在操作前30 min予甲氧氯普胺針10 mg肌注。具體置管步驟如下：第一步：患者取仰臥位，抬高床頭30°，在鼻腸管內注入20 mL 0.9%氯化鈉溶液，將引導鋼絲完全插入鼻腸管管道，使管端螺旋型圓環(huán)消失，鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定，確定置管長度（耳垂-鼻尖-胸骨劍突的距離），一般約為45～55 cm，管端用0.9%氯化鈉溶液潤滑后，常規(guī)置管至預測的置管深度。通過抽取胃液測pH值，聽氣過水聲等方法確定管端在胃內。第二步：將患者置右側斜坡臥位。操作者右手在距患者鼻孔5 cm左右處握鼻腸管，隨患者呼吸緩慢輕柔推進，注意避免著力點至鼻孔段的管體明顯彎曲，此時應感覺到有輕度摩擦阻力。如遇阻力明顯增加或突然消失，都應退管至初始置管處重新進管。若順利進管超過75 cm，且感覺有輕微突破感時，則表明已經通過幽門部，之后繼續(xù)輕柔進管，如遇阻力明顯增大停止進入。此時通過抽吸管腔液體測pH值法來判定鼻腸管位置。先經導管注入20 mL 0.9%氯化鈉溶液，再注入20 mL空氣，停頓30 s后抽吸管腔。若未抽吸到液體，則判定為通過幽門，若抽吸到液體，則測定液體的pH值，pH＞5時判定為通過，pH≤5時，提示管端可能折返胃腔，應退管至第一步置管長度處重新進管。確定管端通過幽門后，輕柔地將引導鋼絲取出，管道懸空10～15 cm固定于近耳垂部，做好標記，結束置管。24 h后置管患者均進行腹部X線攝片，確定管端位置，位于幽門后為置管成功，此時做好管道的鼻部固定。

1.4 觀察指標 置管時間、置管深度、管端位置、置管過程有無置管并發(fā)癥等。

1.5 結果 本組患者置管時間為8～12 min，平均（10.2±1.5）min，置管深度84～95 cm，平均（91.5±3.4）cm。經腹部X線攝片證實，管端位于幽門后8例（位于空腸上段6例，位于十二指腸降部2例），置管成功率為88.9%，1例置管失敗后，改由內鏡輔助下送入空腸。全部患者無呼吸道置管、縱隔置管、消化道出血或穿孔等置管并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

臨床營養(yǎng)支持是危重患者綜合治療的重要組成部分，危重患者的營養(yǎng)支持首選腸內營養(yǎng)支持的觀點已成為共識[1]。胃癱是一種胃腸動力紊亂導致的功能性疾病，其確切發(fā)病機制尚不完全清楚，而重型顱腦損傷患者急性期常有植物神經功能紊亂，特別是交感神經興奮可影響胃腸蠕動，表現為胃和近端十二指腸功能紊亂，出現胃潴留增加、胃排空時間延長及營養(yǎng)液不耐受等癥狀。當合并腹部損傷手術、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥特別是同時伴有糖尿病時患者可表現較為明顯的胃癱，此時胃的消化吸收功能基本停止。然而，有研究發(fā)現，遠端十二指腸、空腸與近端十二指腸、胃的神經支配不同，其功能受影響相對較小，可利用十二指腸遠端的腸道進行早期腸內營養(yǎng)[2]，這對于胃癱患者的全身營養(yǎng)支持，減少并發(fā)癥的發(fā)生，胃腸功能的恢復有著積極的意義[3]。利用鼻腸管行腸內營養(yǎng)，由于其在滿足患者的營養(yǎng)供給前提下可維持腸道的屏障和提高免疫功能，又可有效降低反流和誤吸的發(fā)生率，在重型顱腦損傷合并胃癱患者中尤為適用。

目前臨床上鼻腸管的置管方法有很多種，其中X線透視下置管法及胃鏡下置管法的置管成功率較高，可達到85%～95%以上[4]，但這兩種置管方法往往需要運送患者到特定的X線室或胃鏡室進行，工作繁瑣，同時考慮到重型顱腦損傷患者的耐受性問題，此類操作風險較高，不宜使用。床邊B超引導下置管法置管成功率也較高，且風險相對較小，但其需要特定的設備及技術，相關費用也較高，從而影響了腸內營養(yǎng)的依從性。被動等待法床邊放置螺旋型鼻腸管的方法最簡單，安全、經濟且容易掌握，臨床使用較為廣泛，但國內文獻報道其置管成功率約為82.6%[5]。另有研究報道稱對于腦損傷患者螺旋型鼻腸管置入胃腔72 h后幽門通過率僅為68.7%[6]。本組病例重型顱腦損傷伴胃癱，胃腸蠕動功能基本消失，置管成功率相對更低。也有報道稱采用螺旋推進法、多導絲置管法、胃內注氣置管法來提高盲插法的成功率，但對于胃癱患者多有不利，且技術要求較高，成功報道相對較少。

本組患者采用主動式的鼻腸管置管法可有效避免以上各種不利情況，且便于操作。在臨床操作中，為提高置管成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，筆者得到以下體會：①因此項操作需要實施者體會導管通過幽門時的突破感，需要患者安靜，若其躁動不安，常可導致反復置管，延長置管時間，增加不良刺激和并發(fā)癥的發(fā)生概率。因此，若患者躁動不安可適當使用對胃腸蠕動功能影響較小的鎮(zhèn)靜劑。本組有1例躁動患者在鎮(zhèn)靜下置管。②因患者合并胃癱，在操作前應充分引流胃液，排空胃腔，減少置管的阻力和管道盤曲在胃內的概率，縮短置管時間。③主動置管法可能發(fā)生呼吸道置管或食管、十二指腸穿孔等并發(fā)癥。避免置管并發(fā)癥的關鍵是操作時應注意觀察患者的反應，動作宜輕柔，隨患者呼吸運動慢慢“送管”，而不是主動用力“插管”[7]，遇到阻力切忌不可盲目用力置管。本組有1例患者置管失敗，即是因操作中阻力較大為防止并發(fā)癥發(fā)生而中途放棄置管，后經胃鏡引導下置管成功。④在鼻腸管置管到位拔出導絲時，動作過于用力易導致導管前端移位，拔時應順著管道方向，緩慢拉出。拔出前可用0.9%氯化鈉溶液20 mL沖管，以激活Hydromer涂層，便于退導絲。如遇阻力過大，亦可使用液體石蠟油進行潤滑。⑤在操作最后，管道確定通過幽門后應預留10～15 cm管道在外，此時使用促胃腸動力的藥物如紅霉素、甲氧氯普胺針可提高鼻腸管空腸置管率。

綜上所述，采用主動式鼻腸管置管法進行腸內營養(yǎng)操作方法相對簡單，無設備上的特殊要求，對患者侵襲性小，耐受性好，未見有呼吸道置管或消化道出血、穿孔等并發(fā)癥，對于合并胃癱的重度顱腦損傷患者尤為適用，即使在一般的危重患者中也值得推廣。但此項操作對執(zhí)行者手法及手感要求較高，需要臨床經驗的長期積累。

[1] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.危重患者營養(yǎng)支持指導意見(草案)[J].中國危重病急救醫(yī)學,2006,18(10):582-590.

[2] 袁軍,江志偉.腸內營養(yǎng)應用過程中的常見錯誤認識[J].腸外與腸內營養(yǎng),2001,8(4):253-254.

[3] 俞繼鳴.腸內營養(yǎng)對腹部術后胃癱綜合征治療的影響[J].中華現代外科學雜志,2006,16(3):1339-1341.

[4] 裘佳培,燕敏,姚學新,等. X 線透視下放置螺旋型鼻腸管的操作體會[J].外科理論與實踐,2007,12(3):281-282.

[5] 黃碧靈,藍惠蘭,譚杏飛,等.危重病人采用被動等待法床邊留置螺旋形鼻腸管的臨床觀察及護理[J].護理研究,2009,23(1A):37-38.

[6] 雷燕妮,蔡衛(wèi)新,李桂云,等.螺旋型鼻腸管在腦損傷患者中的幽門通過率及影響因素[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(4):223-227.

[7] 藍惠蘭,鐘華蓀,黃碧靈,等.床邊盲插鼻腸喂養(yǎng)管兩種置管方法的比較[J].護士進修雜志,2003,18(3):207-209.