吳云，李羅平，盧國春

（桐廬縣第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州 311500）

上消化道良惡性狹窄的金屬支架治療報道較多[1-3]，但置入引導(dǎo)方法和少見并發(fā)癥、伴發(fā)癥及對策討論相對較少。我院1996年8月至2011年8月間用支架治療上消化道病變95例，回顧總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組95例患者，男84例，女11例， 年齡42～89歲，中位年齡69歲。原發(fā)食管癌74例，食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)6 例，胃幽門癌合并肝硬化晚期1例，皮革胃腹腔廣泛轉(zhuǎn)移（進腹探查明確）1例，食管癌放療后纖維瘢痕狹窄2例，食管癌術(shù)后吻合口瘢痕狹窄4例，肺癌術(shù)后、放化療后食管氣管瘺4例，殘胃癌術(shù)后吻合口瘺1例，胃竇癌畢II式吻合口復(fù)發(fā)1例，賁門失弛緩癥（2次球囊擴張后效果差）1例。狹窄段長度2～10 cm。術(shù)前行常規(guī)實驗室檢查、X線胸片、CT掃描、食管造影、腹部B超等檢查，并行全面評估，無手術(shù)和放療適應(yīng)證（19例為多種原因拒絕手術(shù)和放療者）。全組病例術(shù)前吞咽功能按Stooler分級0～2級：0例；3級：17例；4級：74例；進食后嗆咳4例。

1.2 方法 奧林巴斯彩色電子胃鏡，國產(chǎn)沙氏擴張器，GE800MA數(shù)字遙控帶減影功能胃腸X線機，國產(chǎn)及進口帶膜支架92例，不帶膜3例；支架直徑18～20 mm，長度6～12 cm。內(nèi)鏡引導(dǎo)法：插入內(nèi)鏡，能過狹窄段直接進入胃內(nèi)，測量狹窄長度，經(jīng)活檢孔插入導(dǎo)絲；如嚴重狹窄，導(dǎo)絲插入困難時，聯(lián)合X線引導(dǎo)將軟導(dǎo)絲插入胃內(nèi)，交換硬導(dǎo)絲，用擴張器將狹窄段擴張至10 mm，再插入內(nèi)鏡通過狹窄段并準確測量狹窄下緣至門齒的長度及狹窄段長度；按狹窄段長度加4 cm選擇支架長度；支架置入器插入深度按狹窄下緣至門齒距離再加2 cm計算；沿導(dǎo)絲將裝有支架的置入器推送至計算好的位置， 或在內(nèi)鏡直視下將置入器送至支架上口距狹窄上緣2 cm處緩慢釋放支架，術(shù)畢將置入器及導(dǎo)絲一并退出，內(nèi)鏡觀察支架位置酌情用異物鉗對其進行適當調(diào)整。影像引導(dǎo)法：患者側(cè)臥于X線臺上，在透視下口服稀碘溶液造影以明確狹窄或瘺口部位、范圍長度，在體表做好不透X線標記，然后咽喉部麻醉后（食管氣管瘺者不局麻），經(jīng)口腔送入導(dǎo)引鋼絲通過造影劑指示之食管或吻合口狹窄部至胃內(nèi)或狹窄遠段腸管內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)絲引入支架輸入器至病變處按照標記釋放支架，一般支架上、下緣超過病灶2 cm，因食管癌實際長度比造影片長[4]，支架膨脹后撤出輸送器和導(dǎo)絲；如術(shù)中造影劑當時完全不能通過，可變動體位，做吞咽動作等臨床處理，一般能少量通過顯示狹窄段，再進入導(dǎo)絲完成操作。術(shù)后常規(guī)對癥處理。賁門失弛緩癥支架置入7 d于胃鏡下取出。

2 結(jié)果

2.1 支架置入情況 20例內(nèi)鏡下支架置入均一次成功。75例影像透視下支架術(shù)10例轉(zhuǎn)內(nèi)鏡輔助下插入導(dǎo)絲獲成功，其中2例食管癌狹窄上段明顯擴張；2例食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)；2例食管癌術(shù)后吻合口瘢痕狹窄因吻合口有轉(zhuǎn)角轉(zhuǎn)胃鏡直視下送入導(dǎo)絲成功；1例吻合口狹窄，影像下釋放支架時向下彈入胸腔胃內(nèi)，馬上轉(zhuǎn)內(nèi)鏡下，直接用異物鉗夾住支架上端線頭不能拉出，后經(jīng)沙氏擴張器擴張吻合口后取出支架重新置入成功；胃幽門腺癌合并肝硬化晚期、皮革胃腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、胃竇癌畢II式吻合口復(fù)發(fā)各1例先行胃鏡下導(dǎo)絲通過幽門管或吻合口至近段小腸再轉(zhuǎn)透視下置入支架。

2.2 術(shù)中情況 發(fā)生窒息1例，經(jīng)搶救處理后順利完成手術(shù)。2例患者在支架釋放后即出現(xiàn)心悸、頭暈，考慮為心律失常，用藥后好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后及隨訪情況 術(shù)后1例48 h支架下端穿破食管發(fā)生食管胸腔瘺，與家屬充分交流后，放棄手術(shù)，予禁食、補液、能量、抗生素等綜合保守治療1個月后死亡。1例賁門胃底癌術(shù)后8 h腹痛明顯，立位腹部平片示雙膈下游離氣體影，考慮為穿孔，予立即置入胃管減壓，次日口服碘水后CT檢查示胃竇部潰瘍穿孔，繼續(xù)減壓并營養(yǎng)支持后能進流質(zhì)出院。1例術(shù)后剛回病房即發(fā)生呼吸困難，考慮腫瘤被支架撐開后壓迫氣管所致，擬行氣管支架置入，經(jīng)面罩給氧、激素應(yīng)用等搶救后好轉(zhuǎn)。其余術(shù)后均解除梗阻，能進食。胸痛不適及異物感90例，胸痛大多為膨脹樣隱痛，能忍受，多數(shù)于1周內(nèi)緩解，7例需用鎮(zhèn)痛劑。嘔吐25例，均為食管下段及賁門部病例。發(fā)生支架移位9例，主要為食管下段賁門部病例，共8例；另有1例肺癌化療后食管氣管瘺患者，因術(shù)后出現(xiàn)新瘺口，再次支架術(shù)后2次發(fā)生下移。支架上口食管慢性感染5例。術(shù)后再梗阻17例，12例4～6個月后腫瘤組織往支架上端網(wǎng)眼內(nèi)生長導(dǎo)致再狹窄；1例3個月后腫瘤組織往支架下段食管生長導(dǎo)致再狹窄，于支架下端再置入1個支架緩解；4例患者在吃大塊肉食或黏性食物后出現(xiàn)嘔吐、胸部不適伴氣促等癥狀，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)為食物嵌頓在支架內(nèi)而發(fā)生梗阻，經(jīng)胃鏡下用異物鉗取出或用擴張條在X線監(jiān)視下推送食物至胃內(nèi)而解除。1例放療后6個月復(fù)發(fā)的中段食管癌患者，術(shù)后支架上喇叭口剛好卡在主動脈弓壓跡正中處，3個月后死于大出血。絕大多數(shù)并發(fā)癥經(jīng)臨床處理后，均得到控制好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 內(nèi)鏡和影像學引導(dǎo) 內(nèi)鏡下可直視腫瘤狹窄口，直接置入導(dǎo)絲，但不能觀察導(dǎo)絲在腫瘤狹窄段內(nèi)的走行及遠端的情況，當腫瘤組織較脆及伴有潰瘍時，易進入形成假道；或?qū)Ыz在內(nèi)打轉(zhuǎn)，若再用擴張管行擴張則會發(fā)生穿孔大出血等嚴重并發(fā)癥，所以當導(dǎo)絲感覺異樣時最好轉(zhuǎn)至透視下進一步觀察證實導(dǎo)絲在狹窄遠端再行擴張為妥，嚴重狹窄時需聯(lián)合X線引導(dǎo)將導(dǎo)絲插入胃內(nèi)；同時內(nèi)鏡的標記和置入器也有少量誤差，釋放支架時遠端情況無法觀察，支架遠端喇叭口可能會在腫瘤組織內(nèi)釋放，有穿破食管及出血的危險。影像透視引導(dǎo)利用造影劑直觀顯示狹窄部位、腫瘤遠近段情況、導(dǎo)絲通過狹窄段及遠段的圖像，有相對安全保證，釋放支架時可隨時調(diào)整支架的位置，基本能做到精確放置，同時馬上看到支架擴張的圖像，并可即刻造影讓家屬看通過情況；但由于平面圖像有時導(dǎo)絲不易進入狹窄口，特別是吻合口有轉(zhuǎn)角時需轉(zhuǎn)內(nèi)鏡下送入導(dǎo)絲，幽門等部位透視下導(dǎo)絲很難通過，用小腸造影導(dǎo)管也耗時費力，且有輻射隱患，建議直接內(nèi)鏡下送入導(dǎo)絲固定后再轉(zhuǎn)至影像下放置支架，所以在引導(dǎo)方法上酌情兩者結(jié)合引導(dǎo)為上。

3.2 并發(fā)癥防治 吸入性肺炎、窒息、胸骨后疼痛不適及異物感、嘔吐及反流性食管炎、支架移位、心律失常、支架上口食管慢性感染、呼吸困難、食管胸腔瘺我們已有報道[5]，現(xiàn)重點討論我們新碰到的少見情況及內(nèi)鏡引導(dǎo)避免大出血的經(jīng)驗：本組1例賁門支架術(shù)后8 h發(fā)生胃竇部穿孔，我們分析患者由于伴發(fā)胃潰瘍，支架術(shù)后碰巧發(fā)生急性穿孔；也可能會在圍手術(shù)期發(fā)生穿孔，故支架術(shù)前術(shù)中注意預(yù)防告知，術(shù)后應(yīng)適當禁食、從少量流質(zhì)開始觀察，輔以抑酸治療；另外賁門部支架術(shù)后易下滑，支架遠端與胃大彎發(fā)生機械摩擦導(dǎo)致潰瘍穿孔可能，特別是支架質(zhì)地較硬時更需注意，我們的經(jīng)驗是選擇柔順性較好的支架，釋放時支架遠端與腫瘤平齊即可，因為遠端是胃腔不易再梗阻。同時需注意大出血，本組1例放療后復(fù)發(fā)患者，術(shù)后3個月突發(fā)大嘔血，回顧讀片，支架上喇叭口卡在主動脈弓壓跡正中處，推測大出血原因可能為支架上口損傷主動脈，故主動脈弓上弓下段食管癌支架釋放時杯口應(yīng)盡量避開食管主動脈壓跡，建議用影像學引導(dǎo)精確放置；如果是放療后患者，支架直徑可小一些。我們體會，內(nèi)鏡和影像學雙重引導(dǎo)能明顯提高上消化道支架置入的成功率并減少并發(fā)癥；要規(guī)范術(shù)前談話，尊重患者的知情同意權(quán)[6]，重點內(nèi)容包括目前可選擇的治療方法，支架是解決梗阻的姑息療法，圍手術(shù)期可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外，醫(yī)院在消化道支架方面開展的情況等。

[1]陳維雄, 程英升, 楊仁杰, 等. 暫時性金屬內(nèi)支架擴張術(shù)介入治療賁門失弛緩及其中遠期療效分析[J]. 世界華人消化雜志,2000,8(8):896-899.

[2]盧國春,李羅平,李欣. 支架治療上消化道惡性狹窄20例臨床觀察[J]. 全科醫(yī)學臨床與教育,2003,1(3):30-32.

[3]周芳, 陸華生, 潘穎. 晚期食管癌鈦鎳合金支架置放合并放療16例分析[J]. 中華內(nèi)科雜志,2000,39(6):366.

[4]孫文輝, 駱明遠, 張麗珍, 等. 胸中下段食管癌258例臨床分析[J]. 溫州醫(yī)學院學報,2010,40(1):72-74.

[5]李羅平,盧國春. 食管支架術(shù)并發(fā)癥分析[J].實用放射學雜志,2008,24(3):362-364.

[6]張曉隆. 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系初探[J]. 溫州醫(yī)學院學報,2007,37(5):518-519.