宋來昌，黨 磊，王文輝，陳 潔，李雙喜

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）由于穿刺點(diǎn)表淺，止血較容易，創(chuàng)傷性少，留置時(shí)間長，感染率低，為長期輸液、胃腸外營養(yǎng)及化療患者提供了一條相對(duì)安全的靜脈通道，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的靜脈化療及胃腸外營養(yǎng)中[1～2]。床旁盲穿法對(duì)肘部血管條件要求高，尤其是肘部血管肉眼觀察、觸摸不到的患者或因穿刺失敗以致局部有血液外滲或腫脹的患者，盲穿法穿刺失敗率明顯升高。即使穿刺成功也由于沒有對(duì)整體血管條件進(jìn)行評(píng)價(jià)，不能避開靜脈瓣膜，不能評(píng)估血管管徑粗細(xì)和有無分支血管，導(dǎo)管極易異位至腋靜脈及其小分支、胸壁淺靜脈、頸內(nèi)靜脈，而無法到達(dá)上腔靜脈，降低了PICC的使用價(jià)值。而新開展的超聲引導(dǎo)PICC置管術(shù)，雖能克服以上盲穿法的不足，但在導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈、腋靜脈或其他靜脈時(shí)，借助超聲定位導(dǎo)管，只能確定導(dǎo)管不在這些靜脈內(nèi)，要確定導(dǎo)管的末端位置仍要借助胸部正位平片[3]。本文回顧分析了我院2011年6月至2011年12月在DSA監(jiān)視下行PICC置入術(shù)的20例患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 設(shè)備

西門子公司生產(chǎn)的數(shù)字減影血管造影（DSA）儀：ArtisZeeDSA。

1.2 材料

20 ml注射器、止血帶、造影劑、4 F或5 F血管鞘，巴德PICC導(dǎo)管包。

1.3 臨床資料

2011年6月至2011年12月在我院就診的20例惡性腫瘤患者，因需化療或長期胃腸外營養(yǎng)，在知情同意的情況下施行PICC置管術(shù)。其中男性11例，女性9例，年齡40～86歲。疾病種類：肺癌5例，胰頭癌（Whippl術(shù)后）2例，消化道出血4例，肝癌3例，十二指腸癌（乳頭癌）3例，胃癌肝轉(zhuǎn)移3例。其中14例患者肉眼觀察不到也觸摸不到血管，其余6例患者經(jīng)一次或幾次血管穿刺后局部腫脹有血液外滲現(xiàn)象。

1.4 方法

患者平臥于DSA室導(dǎo)管床上，告知其在術(shù)中配合注意事項(xiàng)，與患者交談囑其放松心情。在預(yù)穿刺側(cè)手背留置頭皮針一枚，在同側(cè)腋下一掌處放置止血帶。移動(dòng)導(dǎo)管床，將肘關(guān)節(jié)及臂放置于監(jiān)視器中央。扎止血帶，頭皮針穿刺手背靜脈推注造影劑20 ml，透視圖像，捏前臂中上部，使肘部靜脈顯影清晰，選貴要靜脈，用記號(hào)筆標(biāo)記穿刺點(diǎn)?？砂礃?biāo)記點(diǎn)穿刺血管，也可在透視下依據(jù)造影劑滯留顯示的血管方向穿刺，穿刺成功后置入4 F或5 F血管鞘，放開止血帶，在數(shù)字減影血管造影（DSA）全程監(jiān)視下送入PICC導(dǎo)管。送管過程中若遇導(dǎo)管打折、迂回、異位，撤回導(dǎo)管及時(shí)調(diào)整直到導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈中下1/3處，拔出血管鞘，輕按穿刺點(diǎn)，拔出導(dǎo)絲固定導(dǎo)管外露部位，采集圖像。

2 結(jié)果

本組20例患者在DSA影像監(jiān)視下均成功置入PICC導(dǎo)管，成功率100%。無一例患者出現(xiàn)導(dǎo)管末端異位至腋靜脈及其小分支、胸壁淺靜脈、頸內(nèi)靜脈等情況，且平均用時(shí)不足10分鐘，能根據(jù)血管管徑粗細(xì)選擇PICC導(dǎo)管的外徑以滿足臨床的需要。這種方法有效地縮短了PICC導(dǎo)管的置入時(shí)間，也大大減輕患者和操作者在反復(fù)正位導(dǎo)管時(shí)的心理壓力，明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生率，患者無痛苦，PICC導(dǎo)管末端位置確切，完全滿足臨床需要。

3 討論

PICC不僅能為長期輸液、胃腸外營養(yǎng)及化療患者提供一條相對(duì)安全的靜脈通道。更因其留置時(shí)間長、感染率低，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤患者的化療及胃腸外營養(yǎng)中。目前，PICC置管的方法有床旁盲穿置管、超聲引導(dǎo)下置管、DSA監(jiān)視下置管?，F(xiàn)將前兩種方法的缺點(diǎn)和后者的優(yōu)點(diǎn)討論如下。

3.1 床旁盲穿置管法

（1）對(duì)患者靜脈條件要求高。在患者雙側(cè)肘部都沒有可觸及或可視見的血管時(shí)無法實(shí)現(xiàn)盲插，或一次穿刺失敗就得重新選擇血管穿刺。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，右側(cè)貴要靜脈應(yīng)為減少送管困難發(fā)生的首要選擇[4]，也是置管體外測(cè)量與理想置管深度的相關(guān)性最好的靜脈[5]。（2）PICC導(dǎo)管頭端位置對(duì)PICC置管非常重要。但床頭置管因患者體重、身高、血管走形變異等影響，導(dǎo)管置入長度往往不夠準(zhǔn)確。如果導(dǎo)管頭端置入過淺，由于鎖骨下靜脈血流量不大，不能短時(shí)間充分稀釋化療藥物，極易引發(fā)化學(xué)性靜脈炎；如果置管長度過深，甚至插入右心房，會(huì)引起患者胸悶、心悸、心律失常等不良后果[6]。（3）床旁置管后需拍片確定導(dǎo)管末端位置。若需正位，就會(huì)增加導(dǎo)管感染的幾率。又因反復(fù)刺激血管而增加了置管血管靜脈炎發(fā)生或血栓形成的幾率，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間。

3.2 超聲引導(dǎo)下置管

（1）超聲雖能引導(dǎo)穿刺血管但不能確定導(dǎo)管末端在下腔靜脈中的位置，所以經(jīng)B超引導(dǎo)置管后仍需在X線下攝片定位導(dǎo)管末端位置，患者需往返于病房與X線檢查室之間。（2）經(jīng)B超調(diào)整導(dǎo)管需反復(fù)更換探頭，多人操作，在人力、物力方面造成了浪費(fèi)[7]。（3）在導(dǎo)管無導(dǎo)絲支撐的情況下，調(diào)整導(dǎo)管時(shí)需請(qǐng)助手推注生理鹽水，對(duì)血管壁造成一定的推力而送管或調(diào)整導(dǎo)管，其成功率往往無法保證[8]。（4）綜上所述，B超引導(dǎo)下的PICC導(dǎo)管置入在引導(dǎo)困難血管穿刺方面是一項(xiàng)有意義的技術(shù)，但不能全程監(jiān)視導(dǎo)管走向及其末端位置，不能保證置管的一次成功率。

3.3 DSA監(jiān)視下置管

（1）使用上肢靜脈造影技術(shù)，能使操作者清楚地觀察到血管的狀態(tài)，能評(píng)估血管走形中可能有的障礙和不可預(yù)知的狹窄，可以避開血管內(nèi)的不良因素，避開靜脈瓣，避開分支靜脈，提高一次穿刺成功率。（2）在靜脈造影的引導(dǎo)下，操作者可以穿刺肘窩以上貴要靜脈甚至肱靜脈。在此位置置管，肢體活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的摩擦牽拉比較小，所以對(duì)導(dǎo)管長期的固定非常有利。減少了導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)對(duì)血管壁的刺激以及導(dǎo)管在血管內(nèi)外的進(jìn)出，從而減少了血管相關(guān)性感染[9]，提高了患者的舒適度。（3）在DSA監(jiān)視下送管，一旦在送管過程中遇到阻力或?qū)Ч茏咝纹x位置，可根據(jù)圖像分析其原因并及時(shí)作出調(diào)整，極大地保證了一次性將導(dǎo)管末端置入上腔靜脈中下1/3處的成功率。縮短置管時(shí)間，減少因?qū)Ч墚愇患胺磸?fù)正位給患者和操作者帶來的壓力。

綜上所述，DSA監(jiān)視下行PICC置入術(shù)能夠快速、簡(jiǎn)便、安全、準(zhǔn)確地放置PICC管，患者無或少痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

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